Synthèse et réflexions.

Au travers une étude comparative des SROS II de 12 régions de France, l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile de France propose une analyse de la participation des URML à l'élaboration des SROS de deuxième génération et de la place donnée à la médecine libérale au sein du système de santé.

L'élargissement de la concertation à l'ensemble des acteurs du système de santé, impulsée par des directives du Ministère de la Santé, a permis d'ouvrir la réflexion sur la planification jusque là limitée aux ARH et aux représentants de l’hospitalisation publique.

Les travaux d'élaboration du SROS II ont introduit des nouveautés par rapport au SROS de première génération : dans la place donnée à la médecine libérale, dans le choix des priorités régionales de santé et dans les solutions proposées. La mise en réseau des hommes et des moyens est présentée unanimement comme la solution à tous les problèmes de coordination et de prise en charge des patients. Cependant, la médecine libérale, en dépit de sa participation active, n’est pas présentée comme étant un acteur fondamental du réseau et les mesures qui l’associe à la mise en œuvre du dispositif ne sont pas nombreuses à la lecture des SROS.

La comparaison des SROS II à ceux de première génération montre une continuité, voire un stagnation, dans l'analyse et les préconisations. La confusion entre médecine de ville en cabinet et médecine libérale (y compris les médecins qui exercent dans des établissements ) est très souvent présente, ce qui ne facilite pas la lecture des documents. Cette confusion " volontaire " permet en outre de limiter la réflexion sur la coordination aux seuls médecins de ville. Les autres médecins, en particulier ceux qui exercent en établissement, ou certains spécialistes, sont exclus de toute réflexion. Parfois, ce sont même les représentants de l’hospitalisation privée qui semblent les défendre.

Quelle est alors la réalité de l’action des URML ? Sans disposer d’une marge de manœuvre très large, les unions ont pour la plupart d’entre elle joué le jeu de la concertation et ont participé à la définition des objectifs communs des ARH et des autres partenaires. Il n’en demeure pas moins que les SROS de deuxième génération sont peu loquace sur la question de la collaboration médecine libérale - hospitalisation publique et/ou privée, et que les solutions proposées sont peu innovantes.

 

Réflexions générales  :

La comparaison des dispositions arrêtées au travers de l’analyse des principales priorités régionales de santé et des préconisations qui sont avancées donne cependant une radiographie du paysage sanitaire français en 1999 et des évolutions prévues de celui-ci pour les cinq années à venir.

  • La représentation professionnelle des médecins stricto sensu a disparu aux dépends des URML : la composition des comités de pilotage permet de s’apercevoir qu’à l’exception des Unions, tous les représentants sont issus des syndicats soit de l’hospitalisation privée, soit de l’hospitalisation publique. Par contre, les URML doivent s’en tenir à leur rôle légal et par conséquent se dégager d’un discours revendicatif syndical.
  • Le rôle des médecins libéraux n’est pas clairement identifié dans la future politique des réseaux. On se limite à confier au médecin un rôle " d’adresseur " vers un établissement pilote, au sens duquel les médecins y exerçant n’ont pas un rôle identifié, que ce soit en public comme en privé.
  • L’articulation entre les recommandations des SROS, qui sont de nouveau opposables ( voir annexes 2.1 et 2.2 ) et le CROSS n’est pas faite. On peut penser qu’une refonte de la composition, du rôle et des critères d’appréciation du CROSS est nécessaire. La prise en considération des éléments qualitatifs médicaux doit s’ajouter aux critères normatifs et réglementaires lors de l’examen des dossiers par les CROSS. La présence de médecins libéraux aux CROSS, actuellement réduite à un membre titulaire, devrait être plus significative.
  • Si les priorités verticales abordées dans les SROS ( périnatalité, chirurgie, cardiologie, cancérologie pour l’essentiel ) définissent les besoins et les normes des établissements en lits, structures en personnel et plateaux techniques, la prochaine révision des autorisations en MCO devrait tenir compte des aspects qualitatifs du service rendu qui restent étrangers aux SROS. ( Les autorisations délivrées pour 10 ans en 1991 arrivent à échéance en 2001.)
  • De plus, aucune traduction n’est faite sur le plan des matériels et des équipements lourds soumis à autorisation, en particulier pour ce qui concerne l’imagerie. Si des réflexions sont engagées dans certaines régions, (comme en Ile de France où un groupe de réflexion sur l’imagerie a été constitué)1, elles doivent s’étendre aux autres équipements soumis à autorisation, comme la dialyse par exemple et en général aux transversalités.

 

Les URML ont été associées au travail régional et deviennent un élément à part entière du triptyque régional ARH-URCAM-URML. Pour autant, leurs propositions ne se sont pas encore retrouvées dans les SROS. Il faut donc développer une réflexion sur le rôle et les missions des élus pour assurer une représentation encore plus efficace et mieux suivie d’effet.


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1 Voir lettre de mission, annexe 4