La traduction concrète de la participation des URML à la rédaction des SROS II peut s'envisager à la lecture de ceux-ci, à la place accordée à la médecine libérale dans les principales dispositions arrêtées.

Une participation au retentissement encore limité :

• En Ile de France, la médecine libérale n'est associée, au travers de ses représentants qu'à peu de mesures prises par le schéma. Elle semble être avant tout un relais pour le fonctionnement du système de soins, entre le patient et l'hôpital : le médecin permet une bonne orientation du patient, liaison entre les services d'hospitalisation et le malade. Associé au processus de mise en place des réseaux de soins, il est avant tout un régulateur et un interlocuteur privilégié pour le patient. Ainsi, l’URML Ile de France siège au Comité Régional des Réseaux mis en place sous l’égide de l’URCAM et de l’ARH. ( voir annexe 5.1)

• En Poitou-Charentes, un principe de subsidiarité a été mis en œuvre, original dans le principe puisque retrouvé nulle part ailleurs. L'idée vise à respecter l'autonomie et le rôle de chacun pour que chaque compétence puisse s'exercer pour répondre correctement aux besoins des patients. Ce principe évite de centrer la prise en charge sur l'hôpital qui serait le maillon privilégié du système de soins régional. Ce principe se retrouve dans l'organisation de la prise en charge des urgences et de la cancérologie.

• En Provence Alpes Côte d'Azur, dans un contexte difficile avec l'ARH, peu de dispositions figurent dans le SROS en ce qui concerne le rôle de la médecine libérale pour l'adaptation des besoins à la demande. Les médecins de ville sont associés aux démarches relatives à l'organisation de la périnatalité et de la cancérologie, sans pour autant que leur place auprès des patients ou que leur rôle d’alternative à l’hospitalisation ne soit privilégié.

• En Midi-Pyrénées, rien ne semble figurer en ce qui concerne les spécificités de l'exercice libéral ni sur ce que pourraient apporter les médecins de ville au système de soins et à son organisation.

Les prémices d'une réelle collaboration :

• En Lorraine, la participation qualifiée de constructive à l'élaboration du SROS a permis de faire du médecin de ville un acteur de premier ordre en ce qui concerne la prise en charge de la cardiologie, donnant en théorie aux médecins du secteur ambulatoire une place importante dans la prise en charge et le suivi des pathologies cardiovasculaires.

• L'ARH du Limousin met en relation médecine libérale et établissements hospitaliers pour assurer une coordination afin de garantir satisfaction, information et sécurité du patient.

Au travers de ces quelques exemples, il apparaît difficile de qualifier la nature des dispositions relatives à la collaboration de la médecine libérale aux SROS II.

La plupart du temps, le médecin de ville apparaît comme un régulateur, comme un lien entre le patient et les établissements de soins, comme un recours afin de pouvoir orienter les patients et assurer leur suivi dans les meilleures conditions.

Au-delà de la participation des URML aux Comités de Pilotages des SROS II, ( voir annexe 1), l'association de la médecine libérale aux propositions des schémas doit être qualifiée afin de cerner globalement la place de la médecine libérale.

Son statut semble ressembler d'avantage à celui d'un membre associé : beaucoup de dispositions associent la médecine libérale aux décisions et à la mise en place des orientations retenues par les schémas. Le constat quasi général de la distance qui existe entre le patient et l'hôpital est un élément générateur de conflit et de dysfonctionnement du système de soins. Replacer le médecin libéral au centre du dispositif doit permettre de remédier à cet éloignement comme le présente certains schémas. Intervenant avant et après l'entrée dans le système hospitalier, le médecin de ville établit un dialogue non seulement avec le patient mais aussi avec le service d'hospitalisation dans la plupart des cas.

Cet état de fait conduit à ce qu'il devienne un relais, qui va remédier aux problèmes de fonctionnement des services d'hospitalisation en faisant le lien avec son patient, perspective qui n'a sans doute pas été souhaitée par les URML et qui appelle à plus de développements. Est-ce vraiment le cadre d'intervention du médecin de ville et peut-il valoriser sa place et son rôle dans le système de soins au travers de ces seuls objectifs ? De plus, que deviennent les médecins libéraux qui exercent en établissement ?

C'est dans cette perspective que la médecine libérale est associée de manière globale et formalisée à la mise en place des réseaux de soins centrés sur la prise en charge des priorités régionales de santé identifiées. La prise en charge des urgences illustre la manière dont est appréhendée la place de la médecine libérale dans le dispositif de régulation du système de santé.