Au-delà de la description des réseaux qui sont évoqués dans les SROS, il apparaît utile de voir quelles sont les institutions qui se posent comme les pilotes de la mise en place des réseaux de soins et d'appréhender comment les URML se positionnent pour assurer la présence de la médecine libérale dans les comités de réflexion sur les réseaux, pour être un acteur à part entière dans l'organisation des réseaux de soins.

L'organisation des réseaux de soins apparaît comme une problématique difficile qui donne voie au chapitre à un grand nombre d'acteurs, professionnels de santé comme institutionnels. Les implications économiques, logistiques et politiques sont nombreuses, les institutions et les tutelles vont s'impliquer du fait des moyens à mettre en œuvre et des relations à établir avec le médecin de ville et l'hospitalisation publique.

Les URCAM et les ARH semblent faire figure de tandem incontournable du fait de leurs missions respectives et des intérêts qu'elles trouvent à s'impliquer dans la mise en place des réseaux.

La circulaire inter régime du 23 mars 1999 a donné aux URCAM un rôle de coordinateur et de pilote pour la mise en place des réseaux. En pratique, ce sont surtout les ARH qui s'affirment pour la mise en place des réseaux : leur autorité sur les établissements de soins publics permet de leur donner un rôle de pilote, conditionnant la plupart du temps la mise en place des réseaux ville-hôpital à leur autorisation.

• C'est le cas en PACA, où, pour être constitués, les réseaux devront adresser à l'ARH un cahier des charges pré défini et ce au plus tard en janvier 2001.

• Bien souvent, comme en région Centre, l'agence détermine des thèmes prioritaires pour le développement des réseaux, ce qui laisse peu de marge de manœuvre à la médecine libérale ou aux autres acteurs pour avancer des projets en dehors de ces thèmes prédéfinis.

• Les régions Midi Pyrénées et La Réunion voient se généraliser le principe du fonctionnement en réseau pour ce qui concerne le prise en charge de la cancérologie. Cet exemple est intéressant du point de vue de la méthode, puisque à partir d'une expérience existante, l'ARH a décidé d'inscrire au titre des objectifs du SROS le principe du fonctionnement en réseau des établissements pour cette discipline. La généralisation de la mise en réseau s'affirme par le nécessaire passage de tout patient par les Unités de Concertation Pluridisciplinaire d'ici à la fin de l'application du schéma. Il y a là imposition d'un mode de prise en charge en vertu d'un modèle qui existe déjà et dont l'ARH généralise le principe. Le réseau inclus à la fois les établissements mais aussi et surtout les praticiens, tous les spécialistes qui entrent dans le processus de prise en charge des cancers.

• Partant du principe que les bassins de vie doivent être indépendants au maximum pour éviter de concentrer l'offre de soins sur une métropole, l'ARH du Nord Pas de Calais pose pour principe de faire en sorte que des réseaux de prise en charge se développent dans chaque zone sanitaire en créant les structures ou en soutenant les initiatives qui concourent à mettre en place des équipes permettant d'améliorer l'indépendance de la zone concernée. C'est ainsi que le C.H.U devient pôle de référence auquel on fait appel pour les 20% d'autonomie manquants. Cette mise en réseau interne aux secteurs sanitaires permet de développer une concertation avec tous les intervenants. Ce schéma est reproduit également pour ce qui concerne le traitement des urgences.

• En Ile de France, la mise en place du Comité Régional des Réseaux associant les représentants de l’ARH, de l’URCAM, de l’Assurance Maladie, de l’hospitalisation publique et privée et de l’URML souhaite assurer une bonne promotion des réseaux, par un soutien financier éventuel depuis l’ARH ou l’URCAM. Il s’agira également de faire en sorte que le Fonds d’Amélioration de la Qualité des soins de ville destiné à l’amélioration des soins en médecine de ville facilite pour les médecins libéraux la mise en place des réseaux, leur promotion et leur association¹. L’URML Ile de France a participé à l’élaboration du Dossier Promoteur Réseau et siége désormais au Comité Régional des Réseaux à hauteur de six représentants sur 24 participants.

2. La médecine libérale mise en marge du processus de mise en place des réseaux ?

Le but des réseaux est avant tout de développer une coordination et de favoriser la continuité des soins entre la ville et l'hôpital par l'ouverture de l'hôpital vers la ville et par la mise en œuvre de moyens de communication performants entre le médecin traitant et le suivi hospitalier. Il semble donc que la médecine de ville au sens strict est un acteur privilégié de la mise en place des réseaux de soins, pilotés le plus souvent par des établissements de santé. Cette évidence ne se retrouve pas dans tous les schémas, le terme de réseau ne concernant parfois que les coopérations entre les établissements ou n’incluant les médecins traitant qu'en dernier ressort. Qu'en est-il alors de la place globalement accordée à la médecine libérale par les ARH dans la mise en place des réseaux ? On peut légitimement s’interroger sur la place qui est faite aux spécialistes et aux médecins qui exercent dans les établissements.

• Les SROS de PACA et de la région Centre s'inscrivent clairement dans la perspective des réseaux de type Code de la Santé Publique et visant à développer des réseaux dont le pilotage et l'évaluation appartiendront aux ARH. La ligne directrice est définie de manière claire, la mise en place des réseaux de soins devant intervenir dans certaines disciplines et pour prendre en charge certains grands problèmes de santé comme l'accès aux soins des plus démunis notamment.

• Dans le cadre de la régionalisation des réseaux de soins en cancérologie en Midi Pyrénées et à la Réunion, ce sont avant tout la coopération et la complémentarité entre les établissements qui est recherchée : différents niveaux de soins sont définis et des contrats doivent être passés entre les structures pour garantir aux malades une prise en charge graduée et adaptée.

• L'Ile de France a élaboré à peu de chose près le même schéma, en ne spécifiant pas que les pôles de prise en charge et de suivi pouvaient être des médecins spécialistes intervenants dans la prise en charge de la maladie : seules les structures peuvent être des lieux de concertation et de suivi global. Les avancées les plus importantes sont sans nul doute constituées par la mise au point du dossier médical commun, élément constitutif des réseaux présent dans tous les SROS, qui sera accessible par l'ensemble des praticiens et des structures qui interviennent auprès des malades. Il reste cependant à déterminer comment il circulera entre les médecins et qui en sera le garant.

Le médecin libéral ne trouve pas, globalement, la place qu'il pourrait avoir au sein du réseau pour s'affirmer et exercer ses compétences. Il reste un intervenant isolé, soit au début ou à la fin de la prise en charge du patient : au début en orientant le patient vers la structure la plus adaptée, au terme de la prise en charge en exerçant un suivi global du malade lorsqu'il ne relève plus des plateaux techniques des établissements publics ou privés.