La prise en charge des urgences est un des problèmes majeurs d'organisation sanitaire auquel est confrontée chacune des ARH. La multiplicité des intervenants et la complexité de l'organisation des soins nécessite une organisation opérationnelle pour répondre de manière organisée et hiérarchisée en ce domaine. La régulation des urgences est théoriquement assurée par les Centres 15 dont on sait que le fonctionnement n'est pas toujours satisfaisant, notamment en ce qui concerne l'articulation avec les médecins de ville qui assurent les gardes.

En Ile de France, la prise en charge des urgences a fait l'objet d'un schéma distinct avec lequel s'articule la prise en charge de la cardiologie et de la chirurgie. Dans la plupart des autres régions, l'organisation des services d'urgences est intégrée à celle des autres disciplines et aux dispositions globales relatives à l'offre de soins.

Le cadre d'organisation des urgences est actuellement réglementé par de nombreuses dispositions, le niveau des services est strictement décrit par les décrets de mai 1995. Le fonctionnement des centres 15 et la participation des médecins libéraux est organisée de manière stricte, malgré une organisation globale des services inadaptée et méconnue par la population. Actuellement, c'est la mise en réseau des services d'urgences qui prévaut avec la définition de 3 niveaux de prise en charge :

• Les Unités de Proximité ou Unités d'Accueil, d'Orientation et de Traitement des Urgences. ( U.P ).

• Les SAU, ou Services d'Accueil des Urgences

• Les POSU, ou Pôle Spécialisé d'Accueil et de Traitement des Urgences.

Ce dispositif se retrouve dans l'ensemble des schémas conformément aux souhaits des autorités de tutelle.

Les services doivent être organisés afin d'éviter une redondance de l'offre de soins et de manière à répondre graduellement aux besoins de la population. Les services d'urgence sont mis en réseau et amenés à travailler en collaboration les uns avec les autres, étant liés entre eux par des contrats relais.

Face à l'augmentation de l'activité de ces services, le principe a été posé de trouver un moyen pour que les médecins libéraux prennent en charge les urgences qui peuvent leur revenir. C'est dans ce cadre qu'il semblait possible d'associer concrètement le médecin de ville au dispositif. La revalorisation de la place de la médecine libérale dans la prise en charge des urgences était souhaitée par pratiquement toutes les URML.

Différentes solutions furent proposées pour faire en sorte que les médecins de ville accèdent à la prise en charge des urgences.

• A ce titre, le SROS PACA, incite les médecins installés à proximité des hôpitaux et cliniques ayant un service d'urgence à élargir leurs horaires de consultations pour décharger les services qui y enverraient les patients pouvant relever d’une prise en charge par le médecin de ville, sans que le recours à un plateau technique ne soit nécessaire.

• L'ARH Nord Pas de Calais propose de mettre en place un système de "médecins relais" qui interviendraient avant l'arrivée des secours dans les zones situées à plus de 20 minutes des SMUR. Les tours de garde des médecins de ville seraient réorganisés pour être opérationnels et répondre à un minimum d'exigence. Le principe des consultations avancées permet de mettre en place une consultation libérale au sein ou à proximité de l'établissement avec possibilité d'utiliser le plateau technique existant.

Cette alternative pour éviter l'engorgement des services d'urgences fut proposée puis abandonnée en Ile de France. Le principe retenu fut de faciliter le suivi des urgences en insistant sur le retour des consultations vers les médecins traitants habituels. Privilégier les relations avec le médecin de ville passe là par une meilleure collaboration entre les acteurs pour éviter à terme le recours systématique aux urgences. Le principe de la coopération entre les établissements est posé dans toutes les régions, de même que que la coopération avec la médecine libérale. Peu de solutions novatrices sont cependant mises en œuvre pour rendre le fonctionnement du système opérationnel et pour établir une véritable relation entre le médecin de ville et les établissements de soins notamment. L'avancée la plus importante relève sans doute de la participation en tant que telle des médecins libéraux à la prise en charge des urgences : ceux-ci sont impliqués et cités comme tels dans le dispositif de prise en charge, sont nommés comme étant partie prenante à une solution pour améliorer la prise en charge en ce domaine. Reste à aménager leur collaboration, ce qui passe par l'organisation des gardes et des professionnels entre eux indépendament des mesures prises par les SROS.

En Ile de France, les autorisations délivrées par le CROSS pour la mise en œuvre du SROS Urgences n’ont à aucun moment pris en compte le nécessaire développement des réseaux avec les médecins de ville, malgré une volonté affichée de prendre en compte les relations avec l’environnement.