LOIS
Conseil constitutionnel

Observations du Gouvernement sur le recours dirigé contre la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003

NOR: CSCL0206166X

Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, adoptée le 28 novembre 2002. A l'encontre de ce texte, les auteurs du recours invoquent différents moyens dirigés contre ses articles 7, 13, 20, 21, 23-II, 31, 42, 43, 49, 50, 51 et 56.

Ce recours appelle, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.

I. - Sur la sincérité des prévisions de recettes

et des objectifs de dépenses

A. - L'article 20 de la loi déférée détermine, pour 2003, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement, conformément à ce que prescrit le 2° du I de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale. L'article 21 procède, pour sa part, à la révision des recettes, par catégories, pour 2002.

Les articles 49 et 50 déterminent, quant à eux, par application des 3° et 4° du I de l'article LO 111-3 du même code, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de 20 000 cotisants pour l'année 2003. L'article 51 adopte l'objectif de dépenses d'assurance maladie révisé pour 2002.

Les auteurs de la saisine contestent le réalisme des prévisions de croissance du produit intérieur brut et d'évolution de la masse salariale sur lesquelles se fondent les prévisions de recettes figurant à l'article 20 et soutiennent que ces prévisions seraient entachées d'une erreur manifeste d'appréciation qui affecterait la sincérité de la loi de financement. Ils soutiennent, de même, que la révision des recettes pour 2002 figurant à l'article 21 serait erronée parce qu'elle n'intégrerait pas les évolutions économiques constatées au cours du troisième trimestre de l'année 2002. Ils invoquent au soutien de leur argumentation, d'une part, le dépôt par le Gouvernement d'un amendement tendant à réviser le montant des prévisions de recettes du budget de l'Etat lors de la discussion de la loi de finances pour 2003 ainsi que le projet de loi de finances rectificative pour 2002, et, d'autre part, les termes du rapport annexé à la loi déférée qui évoquent l'éventualité de la présentation d'un projet de loi de financement rectificative au cours de l'année 2003.

Les députés requérants soutiennent, en outre, que les objectifs de dépenses arrêtés par les articles 49, 50 et 51 seraient entachés d'erreur manifeste d'appréciation, en soulignant que les taux d'évolution fixés par la loi de financement seraient inférieurs à la progression réelle des dépenses, sans que la loi n'ai adopté de mesures de maîtrise des dépenses permettant d'atteindre ces objectifs.

B. - Le Conseil constitutionnel ne saurait faire sienne cette argumentation.

1. Il faut d'abord rappeler que la conformité à la Constitution de la loi de financement de la sécurité sociale ne peut être mise en cause, au regard du principe de sincérité, que si les prévisions faites par le Gouvernement traduisent une mauvaise évaluation manifeste, certaine et volontaire, dénaturant l'exercice par le Parlement de ses prérogatives. Ce n'est que dans cette mesure que pourrait être contestée, au plan juridique, la constitutionnalité de la loi de financement.

La fiabilité des prévisions peut, sans doute, donner lieu à des débats d'experts ainsi qu'à des appréciations politiques variées. Mais d'éventuelles divergences d'appréciation ne sauraient, par elles-mêmes, emporter de conséquences juridiques : elles relèvent de l'appréciation politique à laquelle se livre le Parlement et ne mettent pas en cause la conformité à la Constitution de la loi, sauf à ce que les termes du débat aient été faussés par des prévisions manifestement et sciemment inexactes.

C'est pourquoi, comme le reconnaît d'ailleurs la saisine, le Conseil constitutionnel s'en tient en la matière à un contrôle d'erreur manifeste d'appréciation, prenant en considération les aléas inhérents à l'évaluation des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses (décision n° 2001-453 DC du 18 décembre 2001). D'ailleurs, ainsi que l'indique le Conseil dans cette décision, s'il apparaissait en cours d'année que les conditions générales de l'équilibre financier des régimes obligatoires de base étaient remises en cause, il appartiendrait alors au Gouvernement de soumettre au Parlement les ajustements nécessaires dans une loi de financement rectificative, voire dans la loi de financement de l'année suivante. C'est bien souligner que, par nature, l'exercice prévisionnel expose à devoir procéder à des ajustements, en raison des aléas qui lui sont inhérents.

2. En l'espèce, les prévisions de recettes sur lesquelles le Gouvernement s'est fondé pour établir le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 ne peuvent être regardées comme entachées d'erreur manifeste d'appréciation.

Le Gouvernement s'est, en effet, fondé sur des projections étayées par des travaux d'experts, qui sont cohérentes avec celles qui ont été retenues pour l'établissement du projet de loi de finances pour 2003. Elles se fondent sur une croissance du produit intérieur brut de 1,2 % en 2002 et de 2,5 % pour 2003. La masse salariale du secteur marchand non agricole augmenterait de 3,7 % en 2002 et de 4,1 % en 2003, avec une progression de l'emploi salarié de 0,7 % en 2002 et de 1,1 % en 2003, ainsi qu'une progression du salaire moyen de 2,9 % ces deux années. Les dernières informations disponibles ne remettent pas en cause ces prévisions économiques. La production industrielle a certes décéléré et les derniers comptes trimestriels, publiés le 22 novembre 2002, font état d'un certain ralentissement de l'activité en France au troisième trimestre (+ 0,2 % après 0,4 % au deuxième). Mais, pour autant, la masse salariale conserve une bonne tenue : l'emploi salarié marchand a progressé de 0,2 % au troisième trimestre, la progression du salaire mensuel de base est restée par ailleurs soutenue, sur un rythme annualisé d'environ 2,5 % au troisième trimestre ; avec une progression de la masse salariale dans l'ensemble de l'économie de 0,8 % au troisième trimestre et de 3,6 % sur un an, les comptes trimestriels attestent aussi de la vigueur persistante des revenus salariaux. La consommation des ménages reste également vigoureuse : les derniers comptes trimestriels indiquent qu'elle a progressé de 0,7 % au troisième trimestre, après 0,4 % au deuxième, ce qui porte l'acquis de croissance pour 2002 à 1,7 % (pour une prévision de 1,8 % sur l'ensemble de l'année) ; la consommation en produits manufacturés a de surcroît fortement augmenté en octobre (+ 1,0 %, soit 2,3 % sur un an).

Les prévisions de croissance sur lesquelles repose la loi de financement de la sécurité sociale ne peuvent ainsi pas être qualifiées d'irréalistes.

En outre, contrairement à ce que soutiennent les auteurs de la saisine, les ajustements de recettes fiscales qui figurent au projet de loi de finances rectificative pour 2002 et ceux qui ont été introduits, par coordination, au stade de l'examen par le Sénat du projet de loi de finances pour 2003, ne traduisent pas de changement dans l'appréciation de la conjoncture macroéconomique.

Les ajustements du projet de loi de finances rectificative pour 2002 présentent un caractère essentiellement technique et tiennent à des baisses de rentrées fiscales liées à la structure des entreprises, au déstockage de produits pétroliers, à l'infléchissement de la part des importations dans l'assiette de la TVA, ainsi qu'à une baisse de l'impôt sur le revenu. Ces révisions limitées, qui ne portent que sur 0,6 % des recettes fiscales nettes de l'Etat en 2002 et 0,3 % en 2003, ne remettent pas en cause le diagnostic porté sur la conjoncture économique au cours de l'année 2003. En toute hypothèse, ces révisions de recettes du budget de l'Etat n'ont pas de conséquences sur la prévision des recettes de la sécurité sociale pour 2003.

En outre, les parlementaires requérants apparaissent particulièrement mal fondés à mettre en exergue l'engagement pris par le Gouvernement de présenter une loi de financement rectificative au cours de l'année 2003 si des ajustements significatifs des prévisions de recettes devaient être envisagés. Cet engagement ne saurait être regardé comme l'aveu du caractère erroné des prévisions sur lesquelles est établie la loi déférée. Il témoigne simplement de la volonté du Gouvernement, dans le cas où des aléas viendraient démentir certaines des prévisions votées par le Parlement, d'en tirer rapidement les conséquences en soumettant au législateur un projet de loi de financement rectificative, conformément à ce qu'exigent le II de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale et la jurisprudence du Conseil constitutionnel.

3. En ce qui concerne la détermination des objectifs de dépenses, notamment l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), il convient de rappeler que ces objectifs ne constituent pas des enveloppes budgétaires limitatives. Il ne s'agit pas d'un montant maximum de dépense, mais d'un seuil défini en fonction de choix de santé publique au-delà duquel des mécanismes de régulation des dépenses doivent être mis en oeuvre. Les dépassements qui ont pu être observés dans le passé ne peuvent donc remettre en cause le principe de ces objectifs.

En tout état de cause, on observera que le taux de croissance de l'ONDAM a été fixé par la loi déférée à 5,3 %, soit à un niveau supérieur au taux de croissance du produit intérieur brut envisagé pour l'année 2003, alors que les lois de financement de la sécurité sociale adoptées ces dernières années avaient fixé des taux d'évolution plus restrictifs s'agissant de cet objectif : il était de 4 % pour la loi de financement pour l'année 2002, de 2,6 % pour la loi de financement pour 2001 et de 2,9 % pour la loi de financement pour 2000. L'appréciation qui a conduit le Parlement à adopter, pour 2003, le taux de croissance de 5,3 % pour l'ONDAM ne peut ainsi être regardée comme manifestement erronée.

II. - Sur l'article 13

A. - L'article 13 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 institue, au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, une cotisation perçue sur les bières dont la teneur en alcool est supérieure à 8,5°. Le montant de cette cotisation, qui est recouvrée comme en matière de contributions indirectes, a été fixé à 200 EUR par hectolitre.

Selon les parlementaires requérants, cette cotisation supplémentaire méconnaîtrait le principe d'égalité en ce qu'elle traiterait différemment des produits se trouvant objectivement dans une situation semblable au regard du but poursuivi par la loi.

B. - Une telle argumentation ne peut qu'être écartée.

Il faut rappeler, en premier lieu, qu'il est toujours loisible au législateur d'instituer une cotisation de cet ordre et d'en affecter le produit à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Il appartient au législateur, dans le cadre de son pouvoir d'appréciation, de déterminer l'assiette de cette contribution. C'est ce qu'il a fait en l'espèce en instituant une cotisation sur les seules bières fortes, en raison des risques que comporte, pour la santé, l'usage immodéré de ces produits.

Il sera fait observer, en deuxième lieu, que le principe d'égalité devant les charges publiques n'est nullement mis en cause par la disposition adoptée par le Parlement. En effet, tous les consommateurs des produits taxés seront soumis au même prélèvement, déterminé en fonction des quantités consommées. Et il ne peut être valablement soutenu qu'une atteinte au principe d'égalité pourrait résulter des choix librement effectués par les consommateurs de se tourner vers telle ou telle catégorie de produits.

Il faut souligner, en troisième lieu, le caractère particulièrement nocif des bières fortes qui ont été spécifiquement visées par le législateur. Les effets de la consommation des bières de plus de 8,5° sont, en effet, nettement plus préoccupants pour la santé publique que celles des bières à taux d'alcool plus faible. On constate, de surcroît, que la consommation de ces bières fortes est fréquemment, chez certaines catégories de consommateurs, accompagnée de la prise de produits stupéfiants.

En instituant une cotisation spécifique sur ces boissons, le législateur a entendu, comme il l'a expressément exposé, remédier à un problème de santé publique spécifique, lié à la consommation fréquente de produits qui présentent une dangerosité particulière.

III. - Sur l'article 43

A. - L'article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a pour objet de modifier et de compléter les dispositions du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique relatives aux médicaments génériques afin d'inciter à la consommation de ces produits et contribuer ainsi à la maîtrise des dépenses de santé.

L'article 43 adopte, en premier lieu, une nouvelle formule de prise en charge par l'assurance maladie lorsque le pharmacien délivre un médicament sur présentation d'une prescription libellée en dénomination commune, ou lorsque le pharmacien substitue un médicament du même groupe générique à la spécialité prescrite. Dans ces deux cas, aux formules précédentes qui imposaient soit le respect d'un écart maximum déterminé par rapport au prix de la spécialité la moins chère du même groupe générique, soit le respect d'un écart de prix maximum par rapport au prix de la spécialité prescrite, la loi déférée substitue une nouvelle formule selon laquelle la prise en charge par l'assurance maladie du médicament délivré ne doit pas excéder celle du médicament générique le plus cher du groupe générique concerné.

L'article 43 prévoit, en deuxième lieu, la possibilité d'instaurer par arrêté ministériel, après avis du comité économique des produits de santé, un tarif forfaitaire de remboursement identique pour tous les médicaments appartenant à un même groupe générique. Le patient aura ainsi le choix, à l'intérieur d'un groupe générique, entre des médicaments dont le prix correspond au forfait, auquel cas il ne supportera que le ticket modérateur, et des médicaments dont le prix est supérieur au forfait, ce qui le conduira à acquitter la différence.

L'article institue, en troisième lieu, une nouvelle définition des groupes génériques en l'élargissant à des groupes ne comprenant pas, pour des raisons historiques, de spécialité princeps, comme par exemple l'aspirine.

Les auteurs du recours soutiennent que ces dispositions méconnaîtraient les termes du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, garantissant à tous la protection de la santé, et qu'elles porteraient atteinte au principe d'égalité. Ils relèvent que le mécanisme institué pourrait avoir pour résultat de ne plus garantir un égal accès aux soins, au détriment des patients qui ne se seront pas vu prescrire de médicaments génériques par le médecin ni proposer de produits de substitution par le pharmacien.

B. - Ces critiques ne sont pas fondées.

1. Il sera rappelé, en premier lieu, que la jurisprudence laisse au législateur un large pouvoir d'appréciation pour la mise en oeuvre des termes du dixième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 qui garantit à tous la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Le Conseil constitutionnel reconnaît ainsi qu'il incombe au législateur, comme d'ailleurs au pouvoir réglementaire dans son domaine de compétence, de déterminer, dans le respect des principes posés par le Préambule, les modalités concrètes de leur mise en oeuvre (par exemple décision n° 86-225 DC du 23 janvier 1987 ; décision n° 89-269 DC du 22 janvier 1990 ; décision n° 93-325 DC du 13 août 1993).

Il est ainsi loisible au législateur de choisir les modalités qui lui paraissent les plus appropriées à cette mise en oeuvre. Il lui est, de même, loisible à tout moment d'adopter des dispositions nouvelles dont il lui appartient d'apprécier l'opportunité, dès lors qu'il ne prive pas de garanties légales des exigences constitutionnelles (par exemple décision n° 97-393 DC du 18 décembre 1997 ; décision n° 99-416 DC du 23 juillet 1999 ; décision n° 2001-451 DC du 27 novembre 2001).

En adoptant de nouvelles dispositions relatives à la prise en charge des médicaments par l'assurance maladie, le législateur a fait usage de ce pouvoir d'appréciation sans porter atteinte au respect des principes posés par le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946.

L'objet de ces dispositions est d'inciter à la consommation de médicaments génériques dans le but, d'intérêt général, de maîtriser les dépenses de santé. L'usage de médicaments génériques, qui, par hypothèse, ont les mêmes propriétés que les médicaments princeps, ne peut être regardé comme portant directement atteinte au droit à la protection de la santé. Les modalités de prise en charge des dépenses de santé par la sécurité sociale, qui sont diverses et qui résultent de la conciliation, par le Parlement et le Gouvernement, des différents intérêts généraux dont ils ont la responsabilité, ne peuvent davantage, et par elles-mêmes, être regardées comme portant atteinte aux principes posés par le Préambule de 1946.

Tel est le cas pour la disposition prévoyant que le remboursement peut être limité à un tarif forfaitaire de responsabilité pour les médicaments figurant dans un groupe générique. Il incombera aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, intervenant après l'avis du comité économique des produits de santé, de veiller, sous le contrôle du juge de la légalité, à ce que la fixation de ce tarif de responsabilité n'ait pas pour effet de mettre en cause le respect des dispositions du Préambule (décision n° 91-296 DC du 29 juillet 1991).

On peut, au demeurant, relever que des forfaits de remboursement figurent déjà dans le droit positif. Ils concernent, par exemple, de nombreux dispositifs médicaux pour lesquels le prix de vente est libre et déconnecté du tarif servant de base au remboursement. D'ailleurs, pour les médicaments dont le prix demeure réglementé, et à la différence de ce qui peut advenir pour certains dispositifs médicaux, l'assuré aura la certitude de pouvoir disposer de produits dont le prix sera égal au forfait.

2. Il est vrai que, pour assurer le respect des principes posés par le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, il incombe au législateur de prévenir, par des mesures appropriées, la survenance de ruptures caractérisées d'égalité entre les assurés sociaux (décision n° 96-387 DC du 21 janvier 1997).

Mais, en l'espèce, le dispositif adopté par le législateur n'emporte pas d'atteinte caractérisée au principe d'égalité.

Il faut préciser, d'abord, que le fonctionnement du dispositif repose sur des hypothèses vraisemblables de comportement des professionnels de santé. Le médecin, sauf demande expresse du patient, n'a pas de raisons particulières de prescrire un médicament princeps plutôt que de prescrire en dénomination commune. Le pharmacien n'a pas davantage d'intérêt, notamment financier, à délivrer des médicaments princeps plutôt que des médicaments génériques : sa marge est, en effet, fixée à un niveau identique en montant quel que soit le médicament du groupe générique qu'il vend et le taux des remises qu'il peut obtenir des fournisseurs est, de même, identique ; son intérêt commercial est, dans ces conditions, de proposer au patient les médicaments qui laissent à sa charge le montant le plus faible possible.

Il faut relever, ensuite, que l'objet du dispositif est d'inciter les patients eux-mêmes à la consommation de médicaments génériques, dans le souci de maîtriser les dépenses de santé. En année pleine, les économies attendues de la mesure peuvent être évaluées à 750 MEUR. D'autres dispositifs ont déjà été mis en place pour inciter les professionnels de santé à prescrire ou délivrer des médicaments génériques, notamment la convention nationale des médecins généralistes de juin 2002 qui engage les médecins à prescrire en dénomination commune ou en génériques. La responsabilisation des assurés sociaux complète ce dispositif d'intérêt général, de façon qu'ils ne soient pas les seuls acteurs du système qui demeurent indifférents à la maîtrise des dépenses de santé. A cette fin, le Gouvernement a prévu d'accompagner la mise en oeuvre du dispositif de campagnes d'information et de communication à destination des patients, comme des prescripteurs et des pharmaciens.

Dans ces conditions, il n'apparaît pas que le mécanisme institué par l'article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 emporte des ruptures caractérisées du principe d'égalité. Au demeurant, il faut souligner que ces dispositions répondent à un but d'intérêt général de maîtrise des dépenses de santé.

IV. - Sur le rattachement de certaines dispositions au domaine des lois de financement de la sécurité sociale

A. - Plusieurs dispositions de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2003 auraient, selon les requérants, été adoptées en méconnaissance des règles résultant de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, qui régissent le domaine des lois de financement de la sécurité sociale. Il est ainsi soutenu que les dispositions de l'article 7, du II de l'article 23, des articles 31, 42 et 56 de la loi déférée seraient étrangères à ce domaine, dans la mesure où elles n'affecteraient pas directement l'équilibre financier des régimes obligatoires de base ni n'amélioreraient le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

B. - Ces critiques appellent de la part du Gouvernement les remarques suivantes.

1. L'article 7 de la loi déférée prévoit que le Gouvernement transmettra, chaque année, au Parlement un rapport analysant l'évolution, au regard des besoins de santé, des soins financés au titre de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie. Selon les parlementaires requérants, cet article serait étranger au domaine des lois de financement de la sécurité sociale et empiéterait, de surcroît, sur le domaine réservé au législateur organique.

Ces griefs ne sont pas fondés.

D'une part, ainsi qu'il résulte du III de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, les lois de financement de la sécurité sociale peuvent comporter des dispositions améliorant le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Tel est précisément l'objet de l'article 7 de la loi de financement pour 2003.

A cet égard, il faut relever que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) constitue un élément essentiel des lois de financement de la sécurité sociale. Le rapport que la disposition critiquée impose au Gouvernement de remettre au Parlement est de nature à permettre à ce dernier de mieux appréhender les motifs qui conduisent à la détermination de l'objectif de dépenses et ses justifications au regard des besoins de santé. Il permet ainsi d'améliorer le contrôle du Parlement sur cet aspect central des lois de financement.

D'autre part, contrairement à ce qui est soutenu, la production de ce rapport ne peut être regardée comme l'une des annexes au projet de loi de financement de la sécurité sociale dont la liste est déterminée par l'article LO 111-4 du code de la sécurité sociale. Le législateur organique a précisé la liste des documents qui doivent, à peine d'irrégularité, figurer en annexe des projets de loi de financement. La disposition critiquée de l'article 7 n'a pas une telle portée : elle n'a ni pour objet ni pour effet d'imposer au Gouvernement de produire une nouvelle annexe aux projets de lois de finances, mais se borne à lui imposer, dans le but d'améliorer le contrôle du Parlement, de transmettre chaque année à ce dernier des éléments d'information importants sur l'ONDAM. La disposition ne peut ainsi être regardée comme relevant du domaine de compétence du législateur organique.

2. L'objet du paragraphe II de l'article 23 de la loi déférée doit être précisément mesuré.

Au-delà des apparences, la réécriture de l'article 1er de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 se borne à ajouter les rapports d'audit des établissements de santé à la liste des documents qui échappent au droit d'accès aux documents administratifs garanti par cette loi. Les « documents préalables à l'élaboration du rapport d'accréditation des établissements de santé prévu à l'article L. 6113-6 du code de la santé publique » ne sont mentionnés dans cette réécriture que pour des raisons de lisibilité et de compréhension. Ils sont déjà exclus, en droit positif, du champ d'application de la loi du 17 juillet 1978 depuis l'intervention de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000.

Le II de l'article 23 ne modifie donc le droit en vigueur qu'en ce qu'il ajoute les rapports d'audit des établissements de santé à la liste des exclusions. Cette exclusion pouvait valablement figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elle n'est, en effet, pas dissociable des dispositions figurant au I du même article 23 instituant la mission d'expertise et d'audit hospitaliers et prévoyant son financement par le fonds de modernisation des établissements de santé créé par l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Or la légitimité de l'insertion des dispositions du I de l'article 23 dans une loi de financement de la sécurité sociale n'apparaît pas contestable, et n'est d'ailleurs pas contestée par le recours. Le dispositif d'expertise et d'audit présente, en lui-même, un intérêt essentiel pour la maîtrise des dépenses de santé. Il sera financé par les régimes obligatoires d'assurance maladie au travers leur contribution du fonds de modernisation des établissements de santé. Dans le cadre du plan gouvernemental « Hôpital 2007 », les dépenses du fonds affectées aux missions d'expertise mentionnées au I de l'article 23 sont évaluées à hauteur de 15 MEUR par an. En outre, les économies qui peuvent être attendues d'un meilleur fonctionnement des établissements de santé sont particulièrement importantes. A titre d'exemple, on peut noter que le rapport de l'inspection générale des affaires sociales de 1998 sur la fonction achat dans les établissements de santé évaluait à 5 % en moyenne les économies susceptibles de résulter d'une meilleure organisation des établissements, ce qui représenterait une économie de l'ordre de 500 MEUR.

La précision apportée par le paragraphe II de l'article 23 n'est pas séparable des dispositions du paragraphe I. La réussite d'une démarche d'audit et d'expertise suppose de gagner l'adhésion et la confiance des établissements de santé qui se soumettront aux audits, afin de bénéficier de leur participation active à l'analyse de leur fonctionnement. L'absence de communication des rapports d'audit vise à garantir cette confiance et la qualité de cette coopération. C'est ce même souci qui avait conduit le législateur à exclure du champ d'application de la loi du 17 juillet 1978, par la loi du 12 avril 2000, les documents préalables aux rapports d'accréditation des établissements de santé.

3. L'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a pour objet d'imposer au ministre chargé de la sécurité sociale d'adresser au Parlement, lorsqu'il agrée ou approuve des conventions passées avec les professions de santé en vertu du code de la sécurité sociale, un rapport sur la cohérence de ces conventions avec l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

Cette disposition contribue à améliorer l'information du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale et trouve ainsi place dans une loi de financement, conformément à ce que permet le III de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale.

L'information transmise au Parlement lui permettra, en effet, d'apprécier la cohérence avec l'ONDAM des mécanismes de régulation conventionnelle approuvés par l'autorité ministérielle. L'accord-cadre interprofessionnel entre l'assurance maladie et le Centre national des professions de santé, régi par l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, les conventions passées avec les différentes professions de santé en vertu de l'article L. 162-14-1 et leurs avenants tarifaires visés à l'article L. 162-14-2 constituent le cadre principal des engagements financiers de l'assurance maladie en matière de soins de ville et des contreparties attendues des professions de santé. Il s'agit ainsi d'éléments déterminants pour le respect de l'ONDAM. Une information à leur égard apparaît, dès lors, contribuer à l'amélioration de l'information du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

4. L'article 42 de la loi déférée a pour objet de reporter au 31 décembre 2005 ou 2006 l'échéance avant laquelle doivent être signées les conventions tripartites visées à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

Cet article du code de l'action sociale et des familles conditionne l'accueil d'un nombre de personnes âgées dépendantes supérieur à un seuil fixé par décret à la signature d'une convention tripartite entre l'établissement assurant l'hébergement des personnes âgées, l'autorité de tarification - le préfet ou l'agence régionale d'hospitalisation - et le président du conseil général. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 avait fixé initialement au 31 décembre 2003 l'échéance avant laquelle ces conventions devaient être signées.

Or, on constatait, au mois de juin 2002, que seulement 763 conventions avaient été signées sur les 8 000 qui étaient prévues. Le respect de l'échéance initialement prévue impliquerait d'accroître considérablement le rythme des signatures et comporterait ainsi le risque que soient signées des conventions qui n'atteindraient pas leur objectif.

Ce report de l'échéance permet aussi d'étaler sur deux années supplémentaires la montée en charge financière de la médicalisation des établissements. Il évite de devoir verser, en 2003, le solde du plan de médicalisation et permet de reporter aux années 2004 et 2005 le versement des dernières tranches annuelles de ce plan.

Ce report peut ainsi figurer dans la loi déférée parce que cette disposition affecte directement l'équilibre financier des régimes obligatoires de base pour l'année 2003.

La modification de l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001, à laquelle procède corrélativement le paragraphe II de l'article 42, se borne à tirer les conséquences, en termes de coordination, de la modification apportée par le paragraphe I à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles. Les deux paragraphes de l'article 42 ne sont donc pas dissociables.

5. L'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a pour objet de doter la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la sécurité sociale d'une convention d'objectifs et de gestion, d'en confier le suivi à un conseil de surveillance et de réformer les règles de nomination des membres de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui, outre ses missions actuelles, aura désormais celle d'approuver la convention.

L'insertion dans la loi déférée de ces dispositions, qui forment un dispositif d'ensemble, peut être admise au regard des termes de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale. D'une part, elles affectent directement l'équilibre financier des régimes obligatoires de base pour l'année 2003 ; d'autre part, elles contribuent à améliorer le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement.

a) L'objet principal de l'article 56 est de prévoir la conclusion d'une convention d'objectifs et de gestion pour la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles. La conclusion de telles conventions est prévue par l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale pour chacune des branches de la sécurité sociale, à l'exception jusqu'ici de cette seule branche.

Ces conventions d'objectifs et de gestion déterminent des objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement dont disposent les branches et les organismes et les actions mises en oeuvre à ces fins par chacun des signataires. Elles précisent notamment les objectifs liés à la mise en oeuvre des dispositions législatives et réglementaires qui régissent la gestion du risque, le service des prestations ou le recouvrement des cotisations et des impôts affectés, les règles de calcul et d'évolution des budgets de gestion administrative et, s'il y a lieu, des budgets de contrôle médical, d'action sanitaire et sociale et de prévention. Elles prévoient les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs, ainsi que des procédures d'évaluation contradictoire des résultats obtenus au regard des objectifs fixés.

Depuis que la passation de ces conventions a été prévue, en 1996, leur mise en oeuvre a permis d'encadrer l'évolution des dépenses de chacune des branches concernées et de réaliser d'importantes économies par rapport à l'évolution qui pouvait être prévue en l'absence de cette réforme des modes de gestion des branches concernées.

Le IV de l'article 56, en complétant l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale, permettra la conclusion d'une convention d'objectifs et de gestion pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, dont on peut attendre un effet positif important pour l'équilibre financier de la branche, compte tenu des sommes en cause. Pour l'année 2003, les dépenses prévues pour cette branche sont évaluées à 9,4 milliards d'euros.

La convention des accidents du travail et maladies professionnelles aura notamment pour objet de réformer le mode de calcul des cotisations, dont la Cour des comptes a souligné dans son récent rapport sur cette branche qu'il était inutilement complexe et coûteux. Elle permettra aussi une gestion financière pluriannuelle de certains fonds. En particulier, le Gouvernement souhaite définir de façon pluriannuelle les conditions d'évolution du Fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui regroupe les moyens consacrés par la branche à la prévention. Le budget annuel concerné est de l'ordre de 330 MEUR.

L'impact de l'article 56 sur l'équilibre financier des régimes obligatoires de base est donc certain.

b) Dès lors que pour la branche accidents du travail et maladie professionnelles, en vertu de l'article L. 221-4 du code de la sécurité sociale, les compétences de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sont exercées par la commission accidents du travail et maladies professionnelles, le V et le VI de l'article 56 adaptent le texte des articles L. 227-2 et L. 227-3 du code de la sécurité sociale pour prévoir la signature de la convention d'objectifs et de gestion de la branche et des contrats pluriannuels de gestion qui en assurent la mise en oeuvre au niveau régional par le président de la commission.

Le suivi des conventions d'objectifs et de gestion nécessite une instance distincte du conseil d'administration, chargée d'effectuer un bilan régulier : c'est le rôle des conseils de surveillance institués par l'article L. 228-1 du code de la sécurité sociale. C'est pourquoi le VII de l'article 56 prévoit la création d'une telle instance pour la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles, comme pour les autres branches du régime général.

L'efficacité de l'instrument de régulation et de rationalisation que représentent les conventions d'objectifs et de gestion tient aussi à leurs conditions d'élaboration, qui accroissent les responsabilités des administrateurs des organismes passant contrat avec l'Etat quant à la prévision des évolutions de la branche et à la maîtrise de son équilibre financier. Pour chaque branche aujourd'hui dotée d'une convention d'objectifs et de gestion, celle-ci est approuvée par une instance propre à cette branche, le conseil d'administration de la caisse nationale gérant la branche. Il n'en irait pas de même pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, administrée par une commission dont les membres sont aujourd'hui désignés par le conseil d'administration de la CNAMTS (art. L. 221-5 du code de la sécurité sociale), si le II de l'article 56 ne prévoyait désormais la désignation directe par les partenaires sociaux de leurs représentants au sein de cette commission comme pour les conseils d'administration des caisses nationales. Le I de l'article, qui rend applicable à la commission les règles de désignation et d'exercice de mandat des membres des conseils d'administration des caisses nationales, tire directement les conséquences du II.

En outre, en mettant en place l'ensemble de ce dispositif, l'article 56 contribue à améliorer le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

L'article L. 228-1 prévoit en effet que chaque conseil de surveillance comprend des parlementaires et est présidé par l'un d'entre eux, désigné d'un commun accord par les deux assemblées. Cette participation aux conseils de surveillance permet aux parlementaires d'examiner régulièrement, au cours de l'année, l'évolution de l'activité et de la situation financière de chacune des branches de la sécurité sociale. Les conseils de surveillance transmettent, de plus, par l'intermédiaire de leur président, parlementaire, un avis au Parlement sur l'application de la convention d'objectifs et de gestion. En outre, la convention prévoira, pour la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles, la mise en place d'un appareil statistique détaillé qui permettra un meilleur suivi de l'objectif de dépenses fixé en loi de financement et une analyse de son évolution.

Pour ces raisons, les dispositions de l'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, qui constituent les éléments inséparables d'un dispositif d'ensemble, ne sont pas étrangères au domaine d'intervention des lois de financement de la sécurité sociale.

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En définitive, aucun des griefs invoqués à l'encontre de la loi déférée n'est de nature à en justifier la censure. Aussi le Gouvernement estime-t-il que le Conseil constitutionnel ne pourra que rejeter le recours dont il est saisi.

URML IDF
Mis en ligne le 27/12/2002