Mon histoire de médecin généraliste a commencé en 1976-77 à Créteil. Très vite, je me suis aperçu que ce que j'avais appris à la faculté de médecine ne me permettait pas de répondre pleinement aux attentes, aux besoins, aux demandes de mes patients. J'étais confronté à un certain nombre de problèmes pour lesquels je n'avais pas de réponse, pour lesquelles je n'avais pas les savoir-faire. Il s'agissait de problèmes du mal-être, de l'alcoolisme, des difficultés intra-familiales, de la pauvreté, la santé mentale, de la toxicomanie, de la fin de vie. En somme toutes les problématiques sociales, de la vie de la cité, et non une problématique médicale à laquelle j'avais été formé, et pour laquelle j'avais des réponses.

Diagnostic : quelque chose n'allait pas mais le traitement demeurait inconnu.

Le quartier dans lequel j'exerce n'est pas à proprement parler "une zone", mais un quartier où les gens ont un peu de mal à vivre, à joindre les deux bouts, aujourd'hui un peu plus qu'il y a vingt ans, mais ce ne sont pas les plus défavorisés des défavorisés : ils sont juste au-dessus des seuils de revenu qui leur donneraient droit à l'aide médicale, au RMI et ce public que j'appellerais border line qui a des revenus à peine supérieurs aux seuils de revenus qui leur permettraient de bénéficier de revenus de substitution et d'être repérés par les services sociaux.

Ils n'ont donc ni le soutien des travailleurs sociaux, ni les revenus complémentaires qui peuvent les aider à vivre. Ces personnes fragilisées, d'après ce que le CERC décrivait dans son enquête parue dans Le Monde il y a deux, trois ans, sont entre 10 à 12 millions (le CREDES, dans une étude similaire, avançait le chiffre de 10 millions).
Et puis, avec le temps, je me suis aperçu qu'il y avait d'autres professionnels, des assistantes sociales qui étaient confrontées au même moment aux mêmes problèmes sur le même territoire. Mais avec un autre savoir-faire, une autre compétence, et qu'en réunissant nos compétences, nous construirions une pratique commune complémentaire. C'est ce que j'appellerai le premier maillon des pratiques en réseau, le maillon médecin/assistante sociale.

C'est donc en travaillant avec les travailleurs sociaux, les éducateurs de rue, les assistantes sociales, la ville, l'hôpital, que l'on a construit ensemble, "maillé", ce que j'appellerais aujourd'hui du réseau local.

Il semblait quand même intéressant de se rencontrer, de croiser un peu nos pratiques, de confronter nos pratiques au regard de l'autre, au savoir-faire de l'autre, à l'expertise de l'autre.

Nous avons développé nos premières formations interdisciplinaires, transdisciplinaires et transversales en 1990-91 autour des questions du SIDA.

Les formations sont parfois plus un prétexte pour se retrouver, se rencontrer, échanger nos points de vue. Elles permettent de reconnaître les compétences de l'autre et nous obligent à faire le point sur nos propres compétences, notre propre savoir, et nos limites. Ces formations actions ou ces moments de rencontre ont été essentiels pour construire le réseau. C'est sur cette pierre angulaire que nous avons formalisé un réseau sida en 1991 au moment de la circulaire de Gabriel Bez et Bruno Durieux.
Il faut rendre hommage à Gabriel Bez qui a été l'un des premiers institutionnels à comprendre l'intérêt et la problématique des réseaux et à soutenir leur dynamique.

Cette circulaire était très complète : il y avait le lien entre la ville et l'hôpital, le décloisonnement entre le médical et le social, la prise en charge des personnes atteintes.
L'objectif était de diminuer la durée et le nombre d'hospitalisations, avec un raisonnement économique : s'il y a moins d'hospitalisations et qu'elles sont plus courtes, cela coûtera moins cher.
Après tout pourquoi pas ? Je ne suis pas contre l'idée que, nous, professionnels libéraux de santé, nous nous posions la question du coût de notre pratique, que intégrions à nos pratiques la logique de l'évaluation, et la question du regard de l'autre et de la rencontre avec l'autre, qu'il s'agisse d'un autre professionnel ou d'un malade, un usager, un citoyen.

Puis nous nous sommes aperçus qu'il y avait à Saint-Denis, à Marseille, à Lyon, à Béziers, à Maubeuge…des pratiques qui n'étaient pas très loin des nôtres. Nous avons commencé à travailler avec d'autres équipes, notamment celle de Saint Denis, avec les gens qui travaillaient autour de la ville de Saint-Denis sur les pratiques communes médicales et sociales, avec le réseau de Saint-Denis.
Nous nous sommes aperçus que sur le SIDA des gens avaient travaillé avant nous, et qu'ils avaient aussi des choses à nous apporter. Nous nous sommes donc rapprochés des réseaux de "sidénologues de ville", qui ont aussi une histoire, une légitimité, et qui ont fait un travail prodigieux en faveur de la construction de pratiques communes entre la ville et l'hôpital, je pense en particulier au réseau 85 autour de Willy Rosenbaum et de toute l'équipe de généralistes, dont Myriam Kirsteter, Hervé BIDEAULT et Marc BARY ont été les pionniers.

Ensuite lorsque nous avons voulu, dans le cadre de la formation médicale continue, faire reconnaître ces formations pluriprofessionnelles, pluridisciplinaires, transversales, interdisciplinaires, les institutionnels n'étaient pas du tout d'accord pour qu'on mélange  travailleurs sociaux et des médecins.
Le soutien de l'équipe sida de la Direction Générale de la Santé en 1991 a été déterminant pour que tous les acteurs de santé (les médecins, les travailleurs sociaux, les éducateurs, les infirmières, les équipes hospitalières, les psychologues…) puissent participer aux actions de formation mises en place en réponse aux appels d'offre sida, toxicomanie, jeunes en difficulté, problèmes de santé des banlieues et que ces formations soient ouvertes à l'ensemble de ces professionnels et s'appuient sur des pratiques locales en réseau, et sur les organismes de formation médicale continue existants.

 Il y a un lien indispensable entre le savoir-faire et les pratiques construites dans la dynamique des réseaux, ces pratiques transversales communes, et celles développées par les organismes de formation médicale continue, qui eux ont un savoir-faire dans la pédagogie, dans la définition d'objectifs, dans l'évaluation des formations.

Nous avons donc pu développer dans l'ensemble de la France un grand nombre d'actions en relation avec un certain nombre d'associations locales et nationales de formation médicale continue.

Deux types de logiques peuvent s'affronter : celles des acteurs de terrain et celles des institutionnels. Toute la difficulté est de concilier les intérêts, les motivations, les objectifs des acteurs de terrain avec ceux des décideurs, qu'ils soient de politiques publiques de santé ou financeurs ?

Et enfin il existe un troisième élément de ce trépied communautaire de pratiques communautaires et non des moindres : les usagers.
Est-ce que ces formations, est-ce que nos pratiques en réseaux, répondent vraiment aux besoins des gens qui sont souffrants, des gens en difficulté, des publics fragilisés ?

La vraie question des réseaux aujourd'hui, c'est : comment permettre aux gens de construire leurs propres réseaux et de trouver autour d'eux les personnes et les structures ressources qui permettront de répondre à un moment donné sur un territoire donné à leurs propres besoins ? Les formations ne sont que l'un des outils au même titre que l'évaluation, ou la communication sur ce travail.

Pour conclure, je voulais vous parler du groupe de travail que Philippe Chossegros et moi-même avons piloté pour la Direction Générale de la Santé (DGS) "Formation et réseau" et de notre rapport rendu en octobre, que je tiens à votre disposition. Nous faisions un certain nombre de recommandations, qui résument mon intervention :

La formation n'est qu'un outil, qu'un alibi pour la rencontre, pour la construction de ces pratiques communes, mais notre marge de progression est encore large.

M. Jean-Pol DURAND :
Merci pour franchise et merci de dire que la formation, y compris pluridisciplinaire ou transdisciplinaire ou transversale, n'est qu'un outil et "un alibi" pour faire évoluer des pratiques communautaires comme le disent les Québécois.

Intervenant :
Qu'est-ce que les réseaux doivent attendre des institutionnels, puisque la démonstration a été faite qu'au fond un réseau peut exister "en dehors des textes".
Heureusement, il en existait bien avant que ce ne soit entré dans les discours mais n'y-a-t-il pas maintenant un devoir, non pas de normaliser, mais de garantir que les réseaux répondent à un minimum de règles afin de leur assurer une certaine pérennité.

Dr Bernard ELGHOZI :
Nous attendons deux choses de la part de nos partenaires institutionnels :

Un nouveau partenariat : à nous le rôle de défricheurs de terrain, d'innovateurs sociaux, de "déstabilisateurs" d'institutions que nous remplissons depuis dix à quinze ans, à eux la réflexion et la production de textes de cadrage politique en concertation avec nous.

Un cadrage politique : une circulaire sur les réseaux, "véritable cahier des charges" tourne toujours dans les cabinets ministériels mais n'en sort pas.
Un groupe de travail piloté par Pierre Larcher, le Monsieur Réseau à la DGS, a travaillé deux ans sur la question, un cahier des charges sur les réseaux est prêt, il pris dans les méandres des discussions conventionnelles et des logiques institutionnelles. Le déblocage des 500 millions de francs inscrits dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 99 et qui sont censés financer le fonds d'aide à la qualité des soins en ville est lui aussi suspendu à la publication de cette circulaire.

Je suis farouchement opposé au modèle unique, il n'y a pas de bon réseau, mais des gens qui ont fait des choses plus ou moins pertinentes, il faut leur donner les moyens de les analyser et d'en tirer des éléments de méthode, c'est à dire d'en faire l'évaluation. La formation est un des éléments qui nous a permis de réfléchir à ce que nous avons fait.
Si notre réseau local à Créteil continue à exister c'est aussi parce que nous proposons, depuis dix ans, à l'ensemble des membres du réseau, au moins deux séminaires de deux jours par an, cinq ou six soirées dans l'année, des formations pratiques et la participation à plusieurs congrès . A chaque fois nous réunissons entre vingt et trente personnes, soit près de 200 personnes dans l'année entre les médecins hospitaliers, les assistantes sociales, les aides-soignantes, les infirmières, les libéraux, les associations, la mairie, la DDASS.

Ce que j'attends des institutions, c'est une reconnaissance, une légitimité, qu'elle reconnaisse ces champs que j'appelle des pratiques de santé publique de proximité comme des champs prioritaires.

Ce que j'attends et aussi un soutien méthodologique et logistique qu'on n'a pas.

Aucune équipe n'a aujourd'hui les moyens de faire ce que demandait la CNAM dans son premier cahier des charges sur les réseaux elle attendait et attend toujours une évaluation coût/amélioration de la qualité de vie.
Ce que la commission Soubie demande est une douce utopie qui va bouffer, qui va tuer, qui va asphyxier les réseaux qui vont se lancer là-dedans.
Nous, localement, nous avons refusé d'y aller alors que nous avons l'expérience et la légitimité acquise par notre histoire. Il y a très peu d'équipes aujourd'hui qui sont prêtes à soutenir ce type de travail.

Aujourd'hui ce que j'attends c'est que l'on construise ensemble un observatoire des pratiques en réseaux.

Ce que j'attends c'est que personne n'oublie les gens en difficulté, les gens en souffrance, les gens fragilisés, sinon nous pourrons avoir le plus beau des réseaux de professionnels, qui fonctionne bien, qui s'évalue, qui réfléchit en termes de coût mais qui ratera son objectif.

Et ces questions là qui n'ont pas été abordées dans ma formation médicale initiale, lorsque je les aborde en tant que formateur, que ce soit en tant que directeur du département à la faculté de médecine ou dans la FMC, j'ai beaucoup de mal à les faire reconnaître comme priorité dans l'enseignement initial ou continu de la santé publique, ces questions ne sont abordées que de façon très fractionnée en troisième cycle de médecine générale, et très partiellement en FMC.

M. Jean-Pol DURAND :
M'autorisez-vous une petite provocation ?
Vous représentez aussi la Coordination Nationale des Réseaux au titre de vice-président. Vous invoquiez votre légitimité historique, que personne ne vous conteste.
Mais votre président, demande la suppression pure et simple de la commission Soubie.
Vous affichez à certaines occasions des réticences vis-à-vis d'une évaluation extérieure, et semblez plaider pour une forme d'auto-évaluation, vous donnez l'impression quand même d'être dépositaire d'une certaine légitimité qui vous est somme toute bien confortable.

Dr Bernard ELGHOZI :
Je ne suis que Secrétaire Général de la CNR. J'en ai entendu beaucoup ces derniers temps dire que, pour lui, la commission Soubie a fait son temps (de Jean François GIRARD à LYON…à mon Président et ami Didier MENARD)

M. Jean-Pol DURAND :
La commission Soubie le dit elle-même.

Dr Bernard ELGHOZI :
Oui ça se dit au Ministère et ailleurs. Moi je ne demande pas sa suppression, simplement, il existe aujourd'hui une interrogation sur la pertinence en 1999 de la commission Soubie qui avait un intérêt en 1996, il y a trois ans, quand elle a été créée et qu'elle posait le problème de l'évaluation. Je crois qu'il faut dissocier accréditation et évaluation, il faut faire les deux, mais de façon dissociée, on ne peut pas être décideur et en même temps évaluateur. C'est très difficile, et méthodologiquement je ne crois pas que cela soit très sain.
Je reconnais avoir pu être maladroit dans mes propos. En réalité ce que nous revendiquons ce sont des pratiques de terrain. Ce sont 15 années d'expérience dans les quartiers, 15 ans de pratique pour être reconnu et pour arriver a être l'un des seuls réseaux aujourd'hui où il existe un vrai partenariat entre la ville et l'hôpital, où l'un n'a pas pris l'ascendant sur l'autre.
L'histoire des réseaux, c'est une histoire de lutte pour le pouvoir. C'est vrai qu'il y a eu des sommes importantes, en particulier sur le sida, qu'il y en a eu et qu'il y en a beaucoup sur la formation médicale continue. Pourquoi le nier ?
Ce que nous proposons c'est simplement de mettre en commun et d'essayer de capitaliser. Et capitaliser c'est bien évaluer. Ce que nous revendiquons c'est justement une évaluation extérieure, ou pour utiliser le jargon méthodologique, ce qu'on appelle une "auto-évaluation accompagnée" c'est-à-dire qu'il y a des passeurs d'un savoir, d'une expertise qui vont nous aider à faire ce travail, mais qui ne vont pas le faire pour nous.

 M. Jean-Pol DURAND :
Nous avons vu les réseaux par le biais de la formation, je propose maintenant au docteur Jean-Pierre Aubert de venir nous présenter l'angle par lequel on peut aussi aborder les réseaux qui est celui de la recherche et de la formation à la recherche.