ACTES DEUXIEME JOURNÉE
SANTÉ PUBLIQUE ET MÉDECINE LIBÉRALE

 

Un réseau de gérontologie
DrMartine CAUFMENT

 

Je suis médecin généraliste à Magny-en-Vexin, dans le Val-d'Oise, et praticien hospitalier, chef d'un service de médecine polyvalente dans un hôpital de proximité. C'est à ce titre que j'ai créé dans cet hôpital une unité de soins palliatifs en 1989. J'ai rédigé un projet de réseau en soins palliatifs, qui a été accepté dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens et financé par l'agence régionale, pour prendre en charge les patients en soins palliatifs du Val-d'Oise Ouest par l'intermédiaire d'une équipe mobile.

Mais je souhaitais vous présenter le projet de réseau gérontologique de la Mutualité sociale agricole (MSA), qui m'a paru intéressant en raison de l'articulation entre les praticiens libéraux et les hôpitaux de proximité.

Nous assistons aujourd'hui à une explosion démographique des personnes âgées. Le recensement de 1990 dénombrait environ 11 300 000 personnes âgées de plus de 60 ans, ce qui représentait à peu près 20 % de la population dont 900 000 personnes âgées dépendantes. Les projections prévoient qu'en 2010, le chiffre s'élèvera à 15 000 000 de personnes âgées soit 25 % de la population, c'est-à-dire 5 % de plus, dont 1 200 000 personnes âgées dépendantes.

Le projet MSA a obtenu en 1999 l'accord du conseil d'orientation des filières et des réseaux sur un cahier des charges pour la mise en place d'un réseau relatif au maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Elle s'est appuyée sur son expérience en matière de coordination ville-hôpital ayant été à l'origine d'expérimentations, d'hospitalisations externes à domicile, dans le cadre des contrats locaux de santé.

La MSA a permis de déterminer des conditions générales d'organisation de la coordination ville-hôpital guidée sur quatre principes :

1°) la mise en place nécessaire d'une structure de gestion de la coordination,
2°) la définition d'un seuil de rentabilité par l'association, une association loi 1901,
3°) la mobilisation des établissements de santé, des hôpitaux de proximité et des professionnels de santé libéraux,
4°) la définition d'un cadre précis d'expérimentation.

La MSA a obtenu un avis favorable à la commission Soubie et l'agrément du ministère de la Santé. Elle est le premier organisme à avoir mené un dossier à son terme.

Le projet se fonde sur une démarche participative et progressive, méthode qui vise à construire des solutions d'organisation nouvelle. L'idée est de progresser vers "le juste soin", des financements complémentaires et évolutifs permettant d'aller au-delà du paiement à l'acte et d'envisager des systèmes de forfait, et enfin une organisation administrative déchargeant les intervenants des tâches de coordination dans le cadre d'un budget limité. Cette organisation administrative s'appuierait sur le secrétaire de l'association qui assurerait la gestion entre tous les intervenants engagés dans le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes.

Les objectifs de cette expérimentation à court terme sont de démontrer que des économies peuvent rémunérer la coordination des soins, et l'objectif à moyen terme est de démontrer que la généralisation de ce dispositif permet de répondre à la demande croissante des personnes âgées dépendantes de demeurer à domicile en évitant, par la même, la création de structures hospitalières coûteuses.

Le réseau a pour objet de permettre le maintien à domicile du plus grand nombre de personnes âgées dépendantes, et le plus longtemps possible.

Du point de vue médical, il s'agit de gagner en efficacité diagnostic, d'améliorer les fonctions cognitives et l'humeur des personnes âgées, de prolonger la durée de vie au travers d'une organisation cohérente et adaptée des soins, et des interventions des professionnels médicaux et sociaux.

Au plan économique, un recours amoindri aux structures hospitalières et/ou aux structures d'hébergement devrait entraîner une réduction notable des dépenses de santé.

Enfin ceci permettrait le respect des bonnes pratiques médicales et tenterait d'éviter une redondance des actes utiles ou inutiles, des hospitalisations ou des réhospitalisations inutiles, sachant que ces personnes âgées étaient orientées dans des services d'urgence, alors qu'une bonne coordination en ville pourrait l'éviter. Il en est d'ailleurs de même en soins palliatifs.

La mise en réseau permet d'optimiser l'utilisation des structures et d'éviter la création de nouvelles structures d'hospitalisation.

Les modalités du réseau ville-hôpital reposent sur les points suivants :
  • première étape : une démarche médicale originale
    originale parce qu'un bilan initial de la personne âgée dépendante est établi par le médecin traitant, après une formation à l'évaluation gériatrique,
    un bilan social est également réalisé par une assistante sociale pour évaluer objectivement les besoins en soins de la personne et ses conditions de vie ;
  • deuxième étape : un plan d'intervention élaboré en concertation lors d'une réunion de coordination réunissant tous les acteurs, 48 heures après le bilan médico-social. Le médecin généraliste animera la réunion de coordination, sera responsable de l'orientation et de l'organisation des interventions et prévoira toutes les aides techniques nécessaires. Le plan d'intervention abordera tout l'aspect social.
  • une structure associative
    L'association a ce côté original de regrouper les caisses d'assurance maladie, quelles qu'elles soient, des professionnels libéraux médicaux et paramédicaux, les établissements de soins (l'hôpital de proximité ou les établissements hospitaliers plus techniques, lorsque des interventions plus spécialisées sont nécessaires), les collectivités locales, les associations d'aide aux personnes âgées, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), ainsi que des structures d'hébergement pour personnes âgées proposant des services de maintien à domicile.
    La secrétaire de l'association assurera la logistique du programme de maintien à domicile permettant ainsi le fonctionnement et la gestion du dispositif.
  • le financement de la coordination des soins
    Dans le cadre d'une action expérimentale, certaines dépenses sont prises en charge par l'assurance maladie et feront l'objet d'un règlement forfaitaire par les caisses. A ce titre, le médecin généraliste qui participera au bilan initial et qui dressera le plan de l'intervention lors de la réunion de coordination, sera rémunéré à hauteur de 3C. Par ailleurs pour toute la fonction de coordination et de suivi, il sera rémunéré à hauteur de 1C. Enfin lorsqu'il interviendra auprès de son patient, il sera comme d'habitude payé à l'acte.

Le calendrier de mise en place de ce dispositif comporte deux phases :

– une phase d'expérimentation (1999-2000) qui s'attachera à démontrer l'intérêt médical du réseau, vérifier sa rentabilité sur le plan économique et valider les options organisationnelles ;
– une phase de réflexion inspirée par les premiers constats (2001-2002) qui permettra de s'adapter à des modes de rémunération éventuellement mieux adaptés pour les libéraux, à étudier la mise en place d'approches de type enveloppe globale ambulatoire lorsque l'hôpital de proximité interviendra, et enfin permettre d'établir les budgets nécessaires pour la prise en charge médicale et sociale des personnes âgées dépendantes au domicile.

Le projet entend, après deux années d'expérimentation et d'observation, proposer donc un nouveau mode de prise en charge globale, sanitaire et sociale pour cette population âgée dépendante de plus en plus importante.

Le docteur HECQUARD qui est le médecin-conseil de la Mutualité sociale et qui est à l'origine de ce projet va répondre à vos questions.

Président de séance :
Vous êtes installée à Magny-en-Vexin à l'extrême Ouest du Val-d'Oise, une zone rurale qui fait partie des 12 sites prévus par la MSA au plan national ?

Dr Martine CAUFMENT :
Magny-en-Vexin est le fruit d'une concertation entre les libéraux et les préoccupations propres à la MSA. Nous souhaitions expérimenter in vivo un concept très intéressant intellectuellement, qui consiste à faire faire par le médecin généraliste ce qui devrait être l'usage, c'est-à-dire suivre de près son patient, et quand il est invalidé le laisser à domicile.

Le "plus" que nous apportions sur le plan conceptuel, c'était le financement qui n'est pas une question neutre. Le projet s'inscrit dans les réseaux et filières Soubie, parce qu'il est dérogatoire au droit commun, en ce sens que la secrétaire ou le secrétariat de l'association, qui va coordonner l'ensemble des acteurs, est pris en charge sur le risque. Ce n'est pas une hypothèse de travail, c'est accepté. Vous voyez le sous-qualitatif.

Nous avons beaucoup d'affiliés mais pas de région rurale au sens strict du terme. En revanche dans le nord de la région, nous savons qu'il existe une population rurale, agricole, vieillissante, un petit peu isolée des grands centres, c'est de cette façon que, par le biais du RML, nous avons pu nous rencontrer. Nous avons eu des échanges et d'autres collègues nous ont rejoint. Le directeur de l'hôpital de Magny-en-Vexin a été convaincu par l'intérêt éthique, moral et médical du projet.

 Pour entrer dans le réseau, il y a un certain nombre de critères en particulier de niveau de dépendance.

 Intervenant :
Il faut que les médecins généralistes de la région entendent parler de ces possibilités, se forment par le biais de la FMC sur les problèmes de gérontologie.
Nous avions différé notre passage devant la commission Soubie, parce que les méthodologies d'évaluation leur avaient paru insuffisantes. Il est prévu qu'à terme tous les réseaux de type MSA seront évalués à l'échelon national et comparés avec une population cible qui permettra de faire un bilan.

Docteur Martine CAUFMENT