Mon ambition est de vous faire part de quelques réflexions sur les difficultés à faire rentrer les problèmes de santé publique dans un cabinet médical et dans une consultation. Notre réseau sur le cancer colorectal a douze ans. Patrick de la Selle et moi-même faisions à l'époque partie de ceux qui pensaient qu'il fallait regrouper les médecins, parce que les difficultés qu'ils rencontrent sont encore significatives.

L'initiative du projet est une initiative de terrain. A sa création nous avions six  conditions qui restent toujours valables :

Ces six conditions sont réunies depuis 1987. Environ 200 tests ont été réalisés en 1987, contre 850 en 1998. Mais ce n'est pas tant le nombre de tests qui est notre préoccupation fondamentale que le fait que 170 médecins, soit 17 % des médecins généralistes du département ont prescrit des tests et surtout 400 d'entre eux, c'est-à-dire 40 % des médecins généralistes du département ont bénéficié d'une formation sur le cancer colorectal.

Les résultats obtenus sont comparables à ceux des grandes études internationales sur ce type d'opération : le taux de positivité est inférieur à 3 %, l' acceptabilité des examens est supérieure à 75 %, nous retrouvons bien entendu des cancers, des gros polypes et une soixantaine de coloscopies qui ont été normales. Le coût de cette opération par test réalisé et lu est de 170 F ce qui constitue un seuil minimum, difficile à réduire.

Quelles sont les difficultés qui ont été rencontrées ?

Quelle solution à ce problème ?
La première : c'est la relance des activités. Chaque fois que nous constatons une baisse d'activité chez un médecin, les médecins coordinateurs de secteur essaient de relancer l'opération. Mais cela n'empêche pas une certaine lassitude.

La deuxième solution, c'est la valorisation du travail du médecin prescripteur. Les avis sont partagés dans notre association sur l'opportunité de valoriser ou non financièrement la participation. Si nous proposons 20 F ou 30 F par test réalisé, nous nous engageons dans une voie qui amènerait à terme à rémunérer tous les dépistages.

L'acte de prévention fait partie de l'acte médical, et doit être valorisé dans le cadre de l'acte médical et pas autrement. Pourquoi ne pas réfléchir à une valorisation de l'acte de prévention par les points de FMC.

Notre réseau est complètement médical, orienté vers une pathologie. Cela inclue une formation, cela permet de regrouper des médecins de mode d'exercices complètement différents, et à l'avenir nous serons probablement amenés à aller au-delà du cadre du cancer colo rectal, pour nous occuper également de la prévention d'autres cancers, tels que le sein et l'utérus, en liaison avec notre actuel partenaire, financier, qui est le Conseil Général.

En revanche, il est certain que la structure en réseau ne permet pas d'éviter que les praticiens aient du mal à intégrer dans leur pratique un travail supplémentaire, même s'il s'agit de santé publique, parce que pas plus que leur patient, ils n'en voient le bénéfice.

Cependant, on peut se poser la question de savoir, si un tel réseau a comme objectif de faire de l'épidémiologie ou simplement d'aider les praticiens dans leurs activités quotidiennes. A ce jour, nous restons à cette deuxième hypothèse : aider les praticiens qui le désirent à faire de la santé publique quand ils en ont la possibilité matérielle et le temps.

M. Jean-Pol DURAND :
Vous dites que vous n'avez pas voulu rétribuer la prescription de ce test de dépistage. Est-ce une décision unanime de tout le réseau ou uniquement celle des dirigeants en préférant une valorisation de l'acte différent ?

Dr Thierry GOMBEAUD :
Il aurait été envisageable vis-à-vis de nos tutelles de financer ce type d'opération par test rendu au centre de lecture. Cela ne représente pas de difficulté technique. Il nous a semblé que cela ne paraissait pas d'actualité. S'engager dans un processus qui conduit à dire que dans un acte médical il y a une part spécifique prévention, qui a un prix, on peut l'envisager dans le cadre d'une consultation spécifique de prévention, une fois par an, c'est peut-être envisageable, mais une part spécifique Hémoccult, il me semble que ce serait parcelliser l'acte. Mais il faudrait en parler peut-être plus activement avec les syndicalistes.

Par ailleurs, le fait de financer le test est une incitation à la prescription qui peut interférer sur les résultats, alors que l'objectif est de respecter un cahier des charges extrêmement strict.

Une partie de notre travail, grâce à l'informatique, a été d'informer l'ensemble des opérateurs de l'ensemble des résultats pour qu'ils ne se sentent pas isolés avec leurs 30 tests et qu'ils sachent bien que sur les 1 000 tests ou les 2 000 tests réalisés périodiquement, ils ont l'ensemble des informations. Mensuellement ils reçoivent les tableaux, les graphiques, les couleurs, les camemberts. Mais ce que recherche le praticien c'est le bénéfice direct pour son patient, et c'est toujours démotivant pour le praticien de constater qu'il prescrit énormément, et que finalement il ne reçoit que mensuellement des tests négatifs. C'est une des difficultés, que l'on rencontre dans toutes les opérations de santé publique il faut donc travailler sur la durée.

 M. Jean-Pol DURAND :
Comment  réagissez-vous en entendant les exposés des projets très ambitieux de vos confrères? En disant bon courage ?

Dr Thierry GOMBEAUD :
Non pas du tout.
Il y a une demande pressante des tutelles en faveur de la structure en réseau, plus facile à orienter, à contrôler, à gérer, à surveiller au niveau des coûts. Je comprends tout à fait que les confrères participent à ce mouvement plutôt que de le subir. C'est tout à fait légitime .

Le vrai problème à mon avis est celui de la santé publique dans le cadre du cabinet médical, ce qui pose des problèmes pratiques qu'un réseau regroupant 1 000 médecins ne permettra pas de résoudre. Ce qui intéresse le patient c'est de savoir s'il a du sang dans ses selles et s'il y a un cancer derrière, pas de savoir s'il est dans une structure en réseau regroupant x millions de personnes. Cela dit, je ne suis pas pessimiste.