ACTES
DEUXIEME JOURNÉE Réseau Val-de-Marne Ouest Médecin généraliste à Vitry, j'ai participé il y a une dizaine d'années, avec quatre ou cinq médecins généralistes de la SFTG, à la création des premiers réseaux. Nous sommes d'ailleurs, soit dit en passant, les "inventeurs" du mot "réseau ville-hôpital". Il existe en France trois types de réseaux :
Le RVMO est une association tout à fait classique avec un conseil d'administration, un comité de pilotage, un comité éthique et scientifique, des groupes de travail qui s'inscrit non pas dans le cadre d'une pathologie mais dans l'espace géographique. Le comité de pilotage est actuellement restreint. Et il réunit de professionnels libéraux, d'économistes, d'informaticiens. Trois points à noter dans ce comité de pilotage : la présence de l'ORS de l'Ile-de-France, sa directrice, Mme Ruth FERRY, étant représentée par Mme Isabelle GREMY, l'implication de l'hôpital Bicêtre avec Madame le docteur Hélène LOGEROT de la DIM et M. Roland FORCE, directeur des systèmes d'information, sans oublier le soutien amical de M. et Mme MIZRAHI, économistes réputés à la retraite, qui ont réalisé pendant 30 ans l'essentiel des études du CREDES et qui participent maintenant à l'évaluation médico-économique. Le RVMO a trois espaces : le pôle hôpital, le pôle ville et le pôle social. Sa complexité vient du fait qu'il doit mettre en réseau l'hôpital, les soignants, mais le point le plus important se situe au niveau social des rapports avec les collectivités locales, les services sociaux, etc. Nous savons que l'offre de soins se répartit en deux grands domaines :
La naissance d'un pôle intermédiaire il y a une dizaine ou une quinzaine d'années tout au plus, correspond à l'émergence en volume des pathologies lourdes et chroniques. Il serait d'ailleurs intéressant de mener une étude à ce sujet pour pouvoir l'identifier, la chiffrer. La démographie, l'augmentation de l'espérance de vie, les nouvelles thérapeutiques médicales et chirurgicales qui permettent aujourd'hui aux malades de continuer à vivre de nombreuses années, avec ou sans handicap, à l'issue d'un accident de santé pour lequel dans le temps on en mourait, sont autant de facteurs. Le domaine des pathologies lourdes et chroniques n'a pas de structure propre de soins et s'est partagé entre les deux ; l'objet de ce projet de réseau est de répondre à cette lacune. 
Le niveau 1 est celui de la médecine libérale, le niveau3, plus massif, est celui de l'hôpital, le niveau 2 pourrait être, par exemple, l'hospitalisation à domicile (HAD). Quel est le parcours d'un malade qui a un accident de santé ? La décision de l'hospitaliser ou non se prend dans l'urgence et parfois dans la confusion avec toutes les questions que cela implique : où hospitaliser ? Comment faire en sorte d'avoir le bon malade dans le bon lit ? Quelles informations transmettre ? L'hospitalisation réveille chez le patient représente la peur de l'accident grave de santé voire de la mort. Elle signifie pour lui l'éloignement de son environnement familier. Quel médecin ou professionnel de santé n'a pas vécu la situation d'une personne âgée refusant de se faire hospitaliser pour ne pas abandonner son chat ? L'ambition de RVMO vis-à-vis de ces pathologies de santé chroniques est de créer une structure différente. Deux possibilités :
Le but est d'éviter le recours à une hospitalisation pour un certain nombre de pathologies ne faisant absolument pas appel au plateau technique d'un CHU par exemple, et qui pourraient très bien, à certaines conditions, être traitées à domicile. Il faut donc anticiper sur l'urgence, planifier la prise en charge progressive des soins et partir de l'idée que la qualité de vie doit prévaloir, ce qui se traduit souvent dans les faits par le maintien de la personne dans son environnement naturel. Il peut tout à fait être imaginé que pour toute une série de pathologies, l'hôpital "passe la main" à des structures adaptées pour traiter une bonne partie des urgences médicales à domicile. L'hôpital peut être mieux utilisé. Entouré par les siens, maintenu dans les soins auprès de son équipe soignante habituelle pour maintenir la continuité des soins et des soignants, c'est-à-dire le médecin libéral, généraliste et spécialiste, le pharmacien, l'infirmière du quartier. Sans omettre l'INSERP, assisté des aides sociales, aide à la vie quotidienne, aide aux familles. Dans cette perspective, le réseau de soins peut apporter une réelle plus-value par les nouveaux services qu'il rend, tant à la personne malade qu'à la collectivité, dans un souci de respect de l'éthique, dans la démocratie sociale et dans la maîtrise des dépenses. C'est une réelle gageure : tous ces objectifs sont-ils compatibles ?
A - Le système d'information Le maintien à domicile sera possible si le système d'information est complet : le patient aura à son domicile un terminal dont il pourra se servir et, innovation choisie par l'équipe, il pourra s'intégrer dans ce dispositif, en ayant accès à une partie de son dossier médical et son dossier des soins qui lui sont prodigués. Il pourra correspondre avec l'ensemble de l'équipe grâce à cet outil informatique. De cette façon le patient sujet sera de plus en plus responsabilisé. L'innovation du RVMO, c'est le système d'information Help Desk Santé, qui va au-delà du dossier patient partagé. Le dossier patient n'est pas forcément un dossier médical. En effet l'aspect soin infirmier, vie quotidienne, l'aspect social, l'aspect gestion seront essentiels dans ce dossier. La gestion des données c'est la capacité d'un serveur à gérer les données, leur routage, l'orientation. Tout sera informatisé et le serveur permettra de savoir en temps réel tout ce qui se passe. C'est nécessaire dans le maintien à domicile. La gestion des procédures sociales et administratives sera difficile mais nécessaire parce que le RVMO qui s'adresse à une quinzaine de communes est la dispersion géographique, et conjointement la multiplication des intervenants. Le Help Desk Santé est nouveau dans le domaine de la santé mais courant dans le domaine industriel. Nos partenaires industriels peuvent adapter ce qu'ils ont appris au domaine de la santé.
Ce système d'information a quatre originalités :
Le projet est très avancé en termes de conception avec nos trois partenaires : les professionnels de santé, le système d'information de l'hôpital et les partenaires privés qui nous font bénéficier de leur technologie en termes de réseau de communication. L'idée est de pouvoir identifier à l'intérieur de l'hôpital Bicêtre - qui a différentes unités de recueils médicalisés - une qui serait attribuée au réseau, et qui serait utilisable par l'ensemble des services et par l'ensemble des intervenants extérieurs avec, comme n'importe quel schéma informatique, les protections nécessaires, les coupe-feu (firewall en anglais), et le terminal déposé chez chaque patient maintenu à domicile. L'autre possibilité pour l'hôpital de Bicêtre, qui a créé Help Desk, est de faire communiquer les résultats de laboratoire grâce au numéro identifiant qui soit également valable pour les patients vus en ville, de pouvoir transférer des images à terme et de passer aussi par le RSS, de façon à pouvoir être au point dans la diffusion et la sécurité. Le site d'intervention c'est à base d'un devis dans le secteur 2 c'est le BAFA n° 7, le partenaire principal hospitalier c'est l'hôpital de Bicêtre, c'est un réseau de soins, c'est-à-dire que c'est un réseau qui n'est pas dans le domaine des pathologies, pathologies lourdes et chroniques, c'est-à-dire toutes les pathologies nouvelles chroniques et que l'introduction dans le réseau, l'éligibilité des patients sera par rapport à des grilles des dépendances, de handicap, d'autonomie et de soins, mais pas par rapport à certaines pathologies. Le forfait Concernant les dérogations tarifaires nous souhaitons mettre en œuvre le forfait de l'ensemble des rémunérations surtout pour les libéraux dans le cadre de ce que permet la commission Soubie. Qu'il soit bien clair que nous ne nous inspirons pas du projet AXA et que nous ne remettons pas en cause le monopole de la Sécurité sociale et l'esprit de solidarité qui en est la base. Cela signifie que nous souhaitons négocier avec l'assurance maladie un budget global médical et social, avec les collectivités territoriales, qui sera totalement dévolu au réseau et dont on pourra, en cogestion avec l'assurance maladie, gérer au premier franc, c'est-à-dire qu'on recherchera les économies, les gisements de productivité et l'évaluation médico-économique qui nous permettra de gérer notre propre budget. Pour finir je voudrais souligner la complémentarité qui existe entre les deux réseaux du Val-de-Marne : ONCO 94 et le RVMO. Il est difficile de dissocier la verticalité de la transversalité, et notre préoccupation aujourd'hui c'est le nœud entre les deux. Le réseau RVMO qui est dans la transversalité, prend en charge tout aussi bien des insuffisants cardiaques graves, des patients neurologiques, des patients en fin de vie, des chimiothérapies, que ce soit le sida, que ce soit le cancer, des patients grands dépendants qui sont envoyés ou entrent en association avec les services de gérontologie. En revanche les réseaux locaux avec par exemple les services gérontologie sont dans la verticalité, c'est-à-dire dans le savoir et dans l'exercice. Nous sommes donc absolument complémentaires. L'un ne peut se passer de l'autre.
M. Jean Pol DURAND : Dr Patrick DE LA SELLE : M. Jean-Pol DURAND : Dr Patrick DE LA SELLE : D'un point de vue "politique" en rapport avec nos deux grandes tutelles, le dossier mérite d'être encore travaillé pour le mettre en conformité avec les attentes énoncées dans le cahier des charges de la Caisse primaire du Val-de-Marne. L'Assistance publique s'est aussi montrée intéressée mais a besoin d'avoir un petit peu plus de détails concernant ce dossier. Pour l'aspect financier, depuis 18 mois tout le monde travaille bénévolement. Aucun investissement n'est prévu et parmi les partenaires, l'Assurance maladie nous a dit qu'elle nous aiderait, l'Union Régionale des Médecins Libéraux d'Ile-de-France a aussi été contactée en raison de la présence de médecins libéraux. Si le calendrier est dans trois mois, le dossier sera transmis au niveau national de l'Assurance maladie et ce sont qui soutiendront le dossier devant la commission Soubie. En termes technologiques, le choix des industriels et des logiciels qui feront tourner ce réseau n'est pas définitif. Des appels d'offres ont été lancés, différents opérateurs se sont montrés intéressés par Help Desk Santé. Si l'expérience est concluante ce système d'information sera rentabilisé dans toute l'Europe, il faut donc respecter des normes. Pour être plus précis, Help Desk Santé est compatible avec quatre ou cinq logiciels puissants qui existent déjà, mais qu'il faut adapter. Nous devrons donc arbitrer prochainement.
Dr Bernard
HUYNH : Dr Patrick DE LA
SELLE : Nous avons constaté qu'aujourd'hui les patients demandent de l'information, de la communication, plus de responsabilisation, quel que soit leur âge. Les médecins doivent en prendre conscience et apporter des réponses. Depuis des années, nous entendons dire "Le patient au coeur du réseau". Mais jusqu'ici aucun réseau ne l'a fait. A partir du moment où le patient aura accès à son dossier, il suivra le plan de soins, il connaîtra l'essentiel de l'information sur ses médicaments, leurs contre-indications, les effets secondaires possibles. Il participera à la qualité des soins, des repas. C'est pourquoi il faut que le système d'information soit adapté. C'est le sens de notre travail. Nous réfléchissons à un terminal adapté à tout le monde, dont l'ergonomie est étudiée, et si la personne elle-même ne peut pas se servir pour une raison X ou Y de ce terminal, ses proches le pourront, la famille étant amenée à participer puisque la personne sera chez elle. Nous sommes en train de choisir le matériel, le type d'écran, l'ergonomie, je pense d'ici là un an nous aurons avancé. Docteur Patrick DE LA SELLE
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