Pour plus de précisions je dirais que je suis un petit peu à cheval entre le libéral et le public parce que j'ai une activité libérale pure en cabinet prive et je travaille également dans un dispensaire médical qui est un gros dispensaire parisien. Je suis donc confronté, après avoir été hospitalier pendant quelques années, à un certain type d'exercice médical.

Je voudrais nous éloigner quelques instants des grandes visions médicales à travers Internet, a travers les réseaux, etc., pour parler d'une façon plus pragmatique de l'outil qui est à notre disposition et qui est soit le réseau figure, concret, dont nous avons parle précédemment, puis le réseau moderne; informatise, etc., qui est l'Internet.

Tout d'abord quelques chiffres, pour comprendre le phénomène de l'Internet :

Qu'est-ce qu'on peut faire sur Internet ?
Il y a deux types théoriques de travaux, les travaux intellectuels et les matériels. Le travail intellectuel ne produit que des concepts et est impalpable. Et puis les biens palpables qui sont le fruit du travail matériel. Actuellement, sur le réseau Internet, on ne peut que travailler des idées. Alors qu'est-ce qu'on peut faire en ligne ? On peut travailler ou se distraire.

Que signifie travailler pour des médecins en particulier ?

• S'informer. Les intervenants précédents nous ont appris que l'on peut s'informer sur des listes de cardiologie, des listes de gynécologie, elles sont légions maintenant. Il suffit de s'inscrire à une liste pour savoir qu'on peut au bout d'une semaine recevoir à peu près 200 messages. Je me suis inscrit sur une gyneliste, spécialisée pour les gynécologues, le lendemain je recevais 150 mails différents de divers correspondants. La puissance de récupération de l'information est donc énorme, presque trop importante. Ce n'est peut-être pas la méthode optimale, mais c'est possible.
• Rédiger des contrats, le marquage de certains documents transférés par Internet est reconnu sur le plan juridique.
• Demander une expertise a un confrère, c'est la base même de notre activité puisque le code de déontologie stipule qu'un médecin doit prendre l'avis d'un spécialiste et d'un expert au cas ou il se trouve limite dans son investigation.

Développer un produit informatique, c'est ce qui m'est arrive.

Il est possible d'acheter et de vendre. L'une des plus grosses activités de l'Internet actuellement, ce sont les salles de vente virtuelles.

Participer à une vidéo transmission.
- Regarder des images, des événements en direct, il y a des Webcams un peu partout dans le monde, etc.

On se rend compte que finalement la limite de l'Internet ne vient que de l'encombrement du réseau.

Avec quels outils travailler ?

Sur le plan technologique il est certain que dans cinq ou dix ans, n'importe qui pourra utiliser un ordinateur. Je pense même que l'ordinateur aura disparu comme objet, c'est-à-dire que les gens auront des écrans tactiles, ou alors ils s'adresseront directement a leur ordinateur. Nos enfants le feront naturellement.
Il nous faut :

2. une connexion :

elle se fait le plus souvent par modem, c'est-à-dire par la ligne téléphonique, mais beaucoup d'opérateurs maintenant proposent des lignes accélérées, Numéris a très haut débit, le câble qui permet pour un abonnement de 200 francs par mois de rester connecte aussi longtemps que désire sans avoir à payer de facture téléphonique. Et puis bientôt le satellite.

un logiciel de connexion. Les deux principaux sont Netscape et Internet Explorer.

il y a principalement deux logiciels de communication qui sont : IRC et ICQ ( I seak you ) . Avec IRC, on se connecte sur un canal via un provider etc. et puis on écrit à un correspondant choisi. On voit d'abord une espèce de salle de conférence et on choisit un correspondant parmi ces gens la, au hasard, ou parce qu'on a des intérêts communs. L'autre, qui est plus agréable qui s'appelle ICQ, qui est un succès mondial, a été inventé il y a une dizaine d'années mais dépasse aujourd'hui les 40 millions d'adhérents, est un logiciel de communication écrite en direct, c'est-à-dire qu'on voit à l'écran ce que l'autre écrit sur son ordinateur

• Et puis le dernier logiciel qui vient avec Internet Explorer s'appelle NetMeeting. Il s'agit d'un logiciel très agréable parce qu'il permet de se parler et de travailler, et il permet surtout la prise de contrôle de l'ordinateur distant c'est-à-dire de tous les contrôles a condition évidemment que vous partagiez le contrôle avec votre correspondant. Vous verrez que ce logiciel a joue un rôle très important pour mon travail sur le Web.

Mon expérience personnelle date de trois mois. Cela faisait longtemps que l'idée me trottait dans la tête. Ce qui serait intéressant pour l'exercice de la médecine, ce serait d'avoir les meilleures informations au bon moment, pour le patient. Si on a besoin d'un expert, d'avoir un deuxième avis, etc., d'avoir pu faire de la formation avant et d'avoir l'information en direct au moment ou le patient se présente. Tout le monde est préoccupé par cette histoire la. J'avais cette idée depuis longtemps et il se trouve que je voulais développer ce logiciel sous une base de données qui s'appelle Access 97, qui fait partie de la suite bureautique Microsoft. Mais seulement, je ne suis pas un très grand informaticien et donc j'ai rapidement rencontre des difficultés qui m'ont bloque jusqu'à ce qu'un de mes neveux mexicains de 17-18 ans qui est un passionne d'informatique me fasse découvrir les logiciels IRC et ICQ que j'utilise maintenant tous les jours .
J'ai chargé ICQ sur mon ordinateur et j'ai commencé à converser avec ma famille au Mexique, puis ensuite avec d'autres intervenants, et puis je suis rentré dans les groupes d'intérêts, et j'ai trouvé des gens qui ne font que développer sous Access 97. Je suis allé chercher quelqu'un qui parlait le français, et je suis tombé sur un ressortissant canadien de 42 ans, qui est un pratiquant ICQ. Alors on a commencé à discuter, et c'est ainsi que nous avons pu signer un contrat électronique. Le développement est pratiquement termine. Nous en sommes actuellement à la recherche d'investisseurs.

Le travail sur Internet a quand même quelques inconvénients : les transferts de fichiers sont assez lents, les modems coupent un petit peu la parole, mais les progrès sont rapides puisqu'on vient de voir apparaître la puce Intel 3 qui intégré l'Internet. La notion du temps est évanescente quand on est sur un ordinateur, on se fatigue énormément. Les coûts de connexion sont encore élevés quoique l'on arrive à la gratuité. Et surtout il y a le problème de la personne avec qui l'on travaille, parce que c'est une personne distante, on ne sait pas exactement qui est qui, il y a donc un problème de feeling pour employer un mot que je n'aime pas beaucoup, disons de sentiment et de sensation.

Les avantages du travail en ligne sont nombreux : pas de conventions, pas de contrainte de lieu ni d'horaire : on travaille deux, trois, quatre heures et on gagne du temps parce qu'on peut avoir accès tout de suite aux données qui sont soit sur son disque dur, soit disponibles en cliquant sur des sites Internet qui peuvent nous rapatrier des données ; on peut copier les documents, les recoller dans un autre document, les utiliser. Le coût d'un travail sur Internet est beaucoup moindre : si je devais faire ca "en vrai", en me déplaçant et en allant au bureau, ca serait impossible ! Là, il n'y a pas de temps perdu.

Qui sont les futurs "sacrifiés" du Web ? Le fondateur d'IBM, Thomas Watson, affirmait que la demande mondiale en ordinateurs n'excéderait pas cinq machines. Or actuellement nous sommes submergés par l'offre. Microsoft avait pour objectif que chaque famille ait son ordinateur, nous n'en sommes plus très loin. Alors les "sacrifiés" pourraient bien être le papier et le crayon, la poste, la presse écrite, les industries pétrolières, en raison de la diminution des déplacements (bien que ce soit sans doute une vision un petit peu idyllique), la grande distribution avec le commerce électronique et j'en oublie sûrement ?

M. Jean-Pol DURAND :
A présent le Docteur Jacques Drusch va nous présenter une autre vision du même sujet tout en revenant à notre sujet initial, les réseaux de soins, avec Alpha Médica dans le XVII^e arrondissement de Paris qui se crée par le biais de l'outil informatique.

Dr Jacques DRUSCH  :
Qu'est-ce qu'Alpha Médica Paris ? D'abord une motivation intacte depuis trois ans qui repose sur la tentative de reprendre notre destinée en mains. Notre action est asyndicale et apolitique, elle se place sur un plan uniquement professionnel. C'est un concept qui est un véritable fil d'Ariane de notre évolution.
Alpha Médica est une association, loi de 1901 à but non lucratif qui regroupe 98 professionnels de santé et pilote le réseau. Ce sont des moyens de communication coordonnés, qui sont des préalables indispensables à la coordination des soins.

Le concept est celui d'un système de santé en réseau et une définition : un réseau professionnel collégial utilisant des outils communiquant au service de la coordination, optimisant l'utilisation des moyens, intervenant dans la chaîne de soins et de prévention, apportant un plus de qualité à ces composants dans l’objectif d'un meilleur service au meilleur coût humain et socio-économique.

Voyons point par point cette définition :
le réseau professionnel collégial donne le cadre de la structure du réseau.

Son implantation : locale
Nous savons que le patient va consulter son médecin généraliste distant au maximum à dix minutes de son lieu de résidence, ou de son lieu de travail, trente minutes pour le spécialiste, avec un maillage car la zone géographique doit être harmonieusement couverte par les membres de l'association.

Une organisation interne :
c'est-à-dire un comité de pilotage qui organise des réunions mensuelles et des membres volontaires à prendre en charge des secteurs de responsabilité, tels que communication, informatique ou adhésions.

Le réseau couvre le VIII^e, XVI^e et XVII^e arrondissements. Il existe un comité de pilotage de huit membres, quatre médecins généralistes, deux médecins spécialistes et deux paramédicaux qui organisent des réunions mensuelles pendant lesquelles les grandes lignes d'évolution du réseau sont votées.

Nous avons une formation interne, Gérard Lyon en a un petit peu parlé, ce sont des week-end bisannuels. Le prochain week-end de juin aura pour thème "Secret médical et dossier médical dans le réseau" avec la présentation du système Arcode du professeur VADROT.

Actuellement les patients ne sont pas au courant de l'existence du réseau, ils le seront à partir de juin prochain lorsque le réseau sera opérationnel dans leur direction.

Nous avons trois partenaires :
Andersen Consulting pour l'organisationnel, pratiquement depuis le début, Medcost et M+Santé pour l'informatique et l'informationnel. Nous n'avons pas de partenaire financier.

Le principe du réseau c'est la circulation de l'information et cette circulation de l'information dépend de la structure, mais aussi d'une triple contrainte :

• celle de la CNIL au niveau de la nature des informations, des acteurs entrant dans la circulation de l'information et au niveau de certains moyens techniques,

• au niveau de l'Ordre, et du code de santé publique: il s'agit du secret médical et de certaines conditions d'utilisation de l'information.

Cette circulation de l'information est aussi liée au but du réseau qui est la prévention , côté patient, car nous mettons un accent particulier sur la prévention et la l'information médicale. Un patient mieux informé aura une observance optimisée de ses soins.

Au niveau professionnel de santé, c'est le partage au sens large du terme : informations générales, médicales et surtout expérience de chacun.

Les moyens de cette circulation de l'information :
organisationnel :nous avons envisagé une centrale de coordination qui alimente cette circulation de l'information, tout en administrant le réseau. Son budget a été estimé à 1 500 000 F,
informationnel : la solution technique est l'informatique et Internet.

Où nous en sommes aujourd'hui ?
Tous les membres du réseau sont informatisés et ont reçu une formation en interne. Nous avons créé une centrale d'achat pour acheter du matériel. A travers les réunions mensuelles liées à l'organisation, nous nous connaissons de mieux en mieux, donc nous faisons circuler l'information de mieux en mieux. Nous avons créé une adresse électronique identifiante auprès de nos patients et auprès des acteurs du monde de la santé. Nous avons créé aussi un site Internet : www.alphamedica.com qui a deux versants : le site en lui-même, accessible à tous et qui comporte des informations médicales générales et de prévention et un Intranet, tourné vers la gestion et l'organisation du réseau, secteur qui nous apparaît pour nous beaucoup plus expérimental,. Nous avons élaboré des conduites à tenir et des protocoles thérapeutiques, nous n'en connaissons pas du tout l'utilisation par les membres du réseau

Le système fonctionne, environ 25 % des membres du réseau l'utilisent facilement, mais comme dans tous groupes, il y a une courbe de Gauss.
Ce qui circule sur le net sont les informations organisationnelles, les informations médicales générales et la formation médicale continue. Nous attendons les décrets sur le cryptage pour faire circuler toutes les informations sensibles, couvertes par le secret médical.

Cette communication coordonnée est un préalable indispensable à la coordination des soins. Mais celle-ci nécessite une organisation et en premier lieu une analyse du cycle d'activité du patient dans la chaîne de soins. Il faut repérer les points forts et les points faibles du trajet du patient dans cette chaîne de soins afin de l'optimiser.

Cela implique l'analyse de l'interface entre professionnels de santé, c'est-à-dire : qui fait quoi ? qui a besoin de quoi ? Quelle relation le professionnel de santé doit-il avoir avec le maillon le précédant dans la chaîne de soins ? Que doit-il transmettre pour le maillon qui va lui succéder ?

Ces deux analyses impliquent l'élaboration d'un cahier des charges de la chaîne de soins, autant en interne, les membres du réseau, qu'en externe, c'est-à-dire les services hospitaliers avec qui nous collaboreront.

Au niveau organisationnel, la centrale de coordination prend tout son sens en animant et en facilitant cette coordination des soins avec un standard téléphonique dirigé vers les professionnels de santé.

La technique :
Le préalable auquel nous attachons une grande importance, c'est la sécurisation des moyens d'information sur un plan éthique et déontologique.
La pierre angulaire de la coordination des soins, c'est le dossier médical partagé. Nous savons qu'il n'existe pas encore, nous en connaissons les difficultés en termes d'accès d'utilisation et de partage, nous espérons qu'un développeur s'attellera à la tâche. Le prix d'un dossier médical partagé est extrêmement élevé, plus de 100 millions de francs. Nous commencerons quand le cryptage sera là par le courrier électronique, peut-être cela sera-t-il suffisant ? Dans ces cas là, le dossier médical partagé sera ce qu'on appelle aujourd'hui une fausse vraie bonne idée.

Aujourd'hui, malgré l'absence de cryptage, nous avons quand même développé quatre actions de coordination des soins.

L'ouverture d'Urgence Alpha Médica en juin :
Les urgences médicales de Paris nous ont rejoints et vont traiter un numéro de téléphone dirigé vers les patients et une adresse électronique dirigée vers les professionnels de santé. Le patient téléphone à ce numéro, il est repéré en tant que patient consultant un membre du réseau.
L’urgentiste intervient selon des protocoles d'intervention élaborés entre l'Urgence Médicale de Paris et le réseau. L'adresse électronique en direction du professionnel de santé servira à avoir des contacts avec Urgence Alpha Médica et prévenir les urgences d'un éventuel problème médical par lequel il pourrait être interpellé.

le programme Vaccicarte :
Nous distribuons actuellement des cartes à puce sur lesquelles sont programmés le carnet de vaccination et les examens de prévention reconnus par les conférences de consensus. C'est une carte à puce qui est à la croisée de la communication coordonnée et d'une ébauche du dossier médical partagé.

Troisième action : une maison de retraite nous a demandé de prendre en charge la santé de ses résidants.
Nous faisons un projet expérimental de coordination des soins en interne, c'est-à-dire que nous étudions la façon dont le réseau peut intervenir dans cette maison de retraite. Il y a certains problèmes juridiques et déontologiques qui sont actuellement à l'étude. Ce projet commencera en octobre prochain.

• Enfin, deux services hospitaliers sont d'accord pour étudier un cahier des charges de coordination des soins : un en hématologie et un en médecine interne.

Pourquoi tout ce travail, quel est l'intérêt du réseau ?

• pour le patient autour duquel tout tourne : confort, qualité en répondant de façon cohérente à sa demande de soins.

Au niveau du professionnel de santé : une organisation de son travail et une qualité de services optimisées.

L'intérêt du patient, du professionnel de santé et de la société seront évidemment évalués. Les exposés précédents ont fait part des difficultés d'évaluation dans les réseaux. Nous attendons des partenaires qui nous proposerons des outils d'évaluation afin de progresser.

M. Jean-Pol DURAND :
Je vais sans doute vous poser une question candide, comment estimez-vous qu'un dossier médical partagé coûte 100 millions de francs ? Il existe aujourd'hui de nombreux logiciels que l'on peut se partager.

Dr Jacques DRUSCH :
En premier lieu ils ne sont pas communicants et ensuite il est nécessaire d'avoir une base d'archivage.

M. Jean-Pol DURAND :
Ils ne sont pas communicants avec la majorité des logiciels aujourd'hui, mais la nouvelle génération aux normes européennes que l'on voit arriver, change la donne.

Dr Jacques DRUSCH :
C'est au niveau de l'archivage, au niveau de la base de données. Je ne suis pas informaticien. Celui qui s'occupe de l'informatique dans le réseau pourrait mieux vous répondre à ma place. Mais nos partenaires nous disent qu'il est toujours possible de mener une réflexion sur le dossier médical partagé, mais que les moyens financiers ne seront pas suffisant pour le créer.
Les moteurs de recherche, les bases de données, les codages et les moyens d'archivage, tout cela coûte extrêmement cher.

Intervenant :
Le système Arcol, c'est trois ans de travail, c'est un opérateur qui rassemble des groupes, et qui coûte effectivement plus de 100 millions de francs. J'ai pu tester ce système, qui fonctionne pas mal. Mais de toute façon, de nombreux autres vont bientôt apparaître.

Dr Jacques DRUSCH :
Il y a actuellement douze expérimentations en Suisse et en Europe. Il y a un programme qui s'appelle GEHR, au niveau européen qui est en train d'être testé, et qui pose énormément de problèmes. Mais le problème ne vient pas du financement mais de la conception. Mais je ne peux pas vous en dire plus.

Dr Alberto JUSSMANN :
Je voudrais simplement que vous reteniez que le réseau n'est pas que l'outil informatique, c'est un rassemblement de professionnels de santé qui veulent travailler ensemble et donc qui espèrent se développer dans ce sens avec l'outil informatique. Des qu'on a le cryptage, on communique avec des procédures qui seront mises en place.