Je suis un cardiologue libéral et je m'occupe par ailleurs d'une association de formation médicale continue en cardiologie. Je travaille à la fois avec le privé et le public, et j'ai été l'un des rares médecins libéraux à avoir assisté à toutes les réunions du SROSS II et Dieu sait qu'il y en a eu en fait et Dieu sait qu'elles ont été redondantes pour certaines d'entre elles.

C'est à la suite de la dernière réunion du SROSS II, qui portait sur ce sujet, que Madame ORDENNER m'a suggéré l'idée d'un réseau ville-hôpital. Pourquoi pas ? Le problème cardiaque devient prépondérant du fait de l'augmentation de patients âgés et des accidents cardiaques.

Je suis l'un des rares orateurs de cette journée à ne pas avoir un réseau de soins à présenter.

La formation et l'évaluation interne d'un réseau de soins est l'une des questions les plus difficiles à résoudre. Les économistes de la santé que j'ai contactés m'ont dit : "Rassurez-vous, je pense qu'il n'y aura pas beaucoup de questions du fait de l'absence de textes officiels là-dessus, en fait ça sera en fonction de l'expérience de chacun que pourra se faire la formation à l'évaluation interne d'un réseau."

La formation et l'évaluation interne est un élément essentiel à la pérennité d'un réseau et nécessitent le recours aux acteurs de santé impliqués dans la dynamique de ce réseau. Cette évaluation doit être réalisée sur des pratiques collectives et non individuelles, et sera fondée sur le respect des protocoles initialement définis. La formation des acteurs de santé pour évaluer le fonctionnement collectif du réseau apparaît ainsi comme étant un élément moteur du réseau de soins.

Comment participer à l'évaluation du réseau de soins ? Elle repose sur les bonnes pratiques médicales, qui ont été collectées dans le recueil de l'évaluation des pratiques au sein de l'ANAES, et par ailleurs les RMO vont nous servir de base à l'établissement de ces protocoles, dans la mesure où le réseau de soins est également considéré comme une nouvelle pratique médicale.

Cette évaluation interne apparaît comme un outil qui semble avoir le plus d'impact sur la rapidité d'évolution du réseau. Elle permet de réfléchir à son évolution, à sa pertinence par des professionnels de santé motivés, permettant ainsi de faire le point régulièrement et de proposer des améliorations. Tel médecin proposera un nouveau protocole issu de travaux de recherches épidémiologiques, telle infirmière fera partager son souci d'améliorer la qualité de vie du patient par un nouveau protocole validé. L'essentiel est qu'un regard extérieur ou nouveau permette à l'ensemble des professionnels de santé de prendre du recul par rapport à leur pratique.

La formation des acteurs de santé est bien entendu technique, mais surtout transprofessionnelle parce qu'elle permet à chacun des acteurs de santé, qu'il s'agisse de médecins, d'infirmières, d'assistantes sociales, de kinésithérapeutes, d'éducateurs, d'aides soignants, d'apprendre à bien connaître son rôle.

En troisième lieu cette formation des acteurs de santé entend évaluer le fonctionnement collectif du réseau. Cela fait appel à deux notions : celle de coordination, et celle de coopération.
C'est tout le problème de la relation ville-hôpital avec un rapport gagnant gagnant que j'aborderai en quatre points :

• Que faut-il faire  pour essayer de dépasser l'opposition entre le monde libéral et le monde hospitalier ?
  Il faut recréer une communication ville-hôpital établie sur une confiance mutuelle, en supprimant les barrières ou les hiérarchies. Ces réseaux pourront ainsi faire reculer les murs étanches de l'hôpital, posant ainsi la question de la nouvelle forme de l'hôpital.
  Assisterons-nous à l'inversion des pouvoirs entre le monde ambulatoire et hospitalier , comme cela s'est produit avec l'expérience anglaise ou avec la réforme du virage ambulatoire au Québec ? Le dépassement de cet antagonisme permettrait d'avoir une meilleure prise en charge des patients, avec une meilleure qualité de soins, tout en unissant le savoir hospitalier et le savoir-faire libéral. Tout ceci bien entendu en harmonisant les pratiques professionnelles. On en veut pour preuve certains exemples, certaines structures d'hôpitaux de proximité, où il est par statut au centre d'une organisation coopérative de proximité au service du patient.

• La modification de notre pratique médicale
  Certains acteurs de santé ou médecins pourront argumenter qu'ils travaillent déjà en réseau avec leurs correspondants et ne voient pas l'intérêt d'une nouvelle structure chronophage. En fait, pour qu'un réseau se développe, il faut un candidat motivé, qu'il soit enthousiaste et soit désireux de travailler avec des membres volontaires aux compétences complémentaires.
  A contrario du système classique de soins, pyramidal, où le médecin généraliste fait appel au spécialiste et inversement, actuellement, le réseau a un fonctionnement horizontal, où il ne suffit pas à chacun d'être soucieux de sa compétence mais bien d'être soucieux de la compétence du groupe. Cette pratique du réseau va impliquer une évaluation de la qualité de la performance, non seulement personnelle mais surtout collective, en essayant de clarifier cette situation par rapport au groupe.

• Les objectifs du réseau
  La première dimension d'un réseau est celle d'une responsabilité partagée par chacun des acteurs de santé. En effet, il s'agit d'un acte de responsabilité, d'engagement, de professionnalisme et de liberté, et cet engagement va être matérialisé dans une charte qui fixe les objectifs du réseau ainsi que les droits et les devoirs de chacun vis-à-vis du patient et vis-à-vis d'eux-mêmes. En fait, cette charte permettrait une évaluation périodique, à une fréquence prévue, avec définition des références, élaboration des critères d'évaluation, mise en place des indicateurs de suivi, ainsi qu'un tableau de bord synthétisant l'évolution de cet indicateur.

• Alors, où sont les outils de formation à l'évaluation ?
  En fait, ils ne peuvent se faire sans une communication, une coopération, entre les membres du réseau et celle-ci se fera par l'intermédiaire de fiches de transmission, d'un dossier médical, mais surtout d'un suivi informatisé en temps réel des actes et prescriptions par chaque professionnel avec la question éthique liée au secret professionnel.

Cette communication se fera par l'intermédiaire d'un ou plusieurs coordinateurs, tout en sachant que la fonction de coordination comporte quatre éléments :

Si la première de ces fonctions peut être confiée à un médecin ou à une infirmière, les trois autres fonctions seront régulées au mieux par un comité de coordination regroupant différents types de professionnels.

Enfin, pour conclure mon propos, quelles sont les perspectives d'avenir ?
Les réseaux de soins sont des outils de la recomposition de l'offre de soins. Ils font appel à quatre dynamiques d'intérêts différentes et complémentaires que sont :

• les professionnels de santé réunis dans un réseau de communication,
• l'Assurance maladie avec ses partenaires habituels l'hôpital, réunis dans un réseau d'efficience,
• les usagers dans un réseau d'orientation,
• les collectivités territoriales dans des réseaux de service.

Ces réseaux de soins nécessitent une méthode nouvelle de travail dans le cadre, d'une part, d'une pratique collective centrée sur le patient, d'une coopération ville-hôpital et surtout d'une labellisation des réseaux passant par une charte de qualité, et la voie serait ainsi ouverte entre les conventions constitutives entre acteurs de soins que sont les réseaux, et offreurs de soins, la CPAM ou l'ARH.

Mais malheureusement, de nombreuses questions restent en suspens. Le problème de l'éthique lié au secret professionnel, le problème de se doter au nom d'une personnalité morale type association loi 1901, et surtout l'entreprise chronophage représentée par le réseau, avec le problème de la rémunération des acteurs du réseau et le problème des enveloppes ville hôpital et leur répartition.

En fait la formation et de l'évaluation pourraient être améliorées par l'outil informatique et on le verra tout à l'heure avec le produit SICAR du Dr Alain SEBAOUN, et la constitution de méta réseaux permettant les échanges afin de garantir une meilleure qualité de soins, un juste coût dans une probable politique de restriction budgétaire.

Docteur Patrick ASSYAG