ACTES DEUXIEME JOURNÉE
SANTÉ PUBLIQUE ET MÉDECINE LIBÉRALE

La formation à la recherche
Dr Jean-Pierre AUBERT

Je suis médecin généraliste au pied de la butte Montmartre, et membre fondateur du réseau ville-hôpital Paris/Nord. Je représente aujourd'hui le GERVIH, le Groupe d'Etudes et de Recherche Ville Hôpital, qui est un regroupement de réseaux qui s'intéresse aux questions de recherche.

Je vais essayer de répondre à une question en deux parties : est-ce que les réseaux ont quelque chose à voir avec la recherche ? et, si la réponse est affirmative, est-il légitime d'envisager des actions de formation pour la recherche ?

Il y a un certain nombre de contraintes qui nous permettent de parler de recherche et de réseau. Ce sont des contraintes plutôt négatives.
En premier lieu, il faut savoir qu'un réseau, est un groupe de professionnels de santé regroupés autour d'un problème sanitaire particulier, mais qui par définition est hétérogène, sinon ce n'est pas un réseau. Il faut qu'il y ait des travailleurs sociaux, des infirmiers, des kinés, des médecins, des médecins hospitaliers, un certain nombre d'acteurs, tous différents, et cette hétérogénéité n'est pas forcément un atout pour la recherche.

Ensuite l'objectif initial d'un réseau c'est en général de répondre à une problématique de soins. C'est parce que Bernard ELGHOZI ne rencontrait pas la réponse aux questions de soins qu'il se posait qu'il est allé chercher d'autres professionnels. Il s'agissait donc de coordonner des soins, et, la recherche n'est pas apparue comme un objectif premier des réseaux.

Les circulaires de 1991 et de 1994, qui ont été travaillées et rédigées par les gens de la DGS, avec une très grande compétence, ne comportent nulle part le mot "recherche".

Enfin, si on regarde les financeurs des réseaux, ce sont des institutionnels, type DGS, DDASS, conseils généraux, des financeurs publics qui ne sont pas naturellement disposés à financer la recherche. Nous devons donc affronter un certain nombre d'obstacles.
A quoi peut servir la recherche dans un réseau ? Je propose trois réponses à cette question :

• La recherche peut d'abord répondre à une question médicale ou thérapeutique. C'est l'idée qu'on a la plus classique de la recherche médicale c'est-à-dire : est-ce qu'un médicament peut améliorer telle ou telle pathologie, ou est-ce qu'une pratique peut améliorer telle ou telle pathologie ?
• La recherche dans un réseau peut être plus innovante. un besoin de santé peut être repéré. Puisque nous sommes des professionnels de diverses origines, nous pouvons en profiter pour regarder ce que nous voyons et pour poser des problèmes.

• Troisième type de problématique à laquelle la recherche peut essayer de répondre c'est la mesure de l'efficience du réseau. Après tout nous pouvons très bien envisager les projets de recherche qui cherchent à évaluer les réseaux.

Dans tous les cas, pour ces trois types de projet, la recherche doit être, tout comme la formation décrite dans l'exposé de Bernard ELGHOZI doit servir à faire se rencontrer les gens, la recherche doit être un prétexte à un travail collectif, c'est-à-dire à la coordination des uns avec les autres.

Abordons maintenant de plus près ces trois types de problématiques :

• Le premier type, c'est la recherche médicale.
  La recherche médicale ne mobilise et ne valorise par définition que les médecins. Evidemment la recherche médicale est rarement tournée vers la problématique des pharmaciens ou celle des infirmières libérales.
  Telle qu'on l'entend habituellement la recherche médicale pose des problèmes dont les enjeux sont assez vastes et en général un réseau est une structure trop petite pour pouvoir répondre à une question de recherche médicale ou de recherche thérapeutique. J'aurais donc tendance à conclure que la recherche médicale n'est pas un bon support pour un projet de réseau parce que ce n'est pas un support interdisciplinaire.
  En revanche, il est évident qu'un dispositif de réseau est lui un très bon support pour la recherche médicale. Imaginez le regard d'un grand laboratoire pharmaceutique qui s'occupe d'infection par le VIH sur un certain nombre de réseaux qui choisissent de se regrouper et de faire de la recherche. Ce laboratoire va trouver là des gens compétents, qui ont une clientèle, qui ont un recrutement, et bien évidemment, la coordination des réseaux est un outil important de la recherche médicale.

• A présent la question de l'identification d'un problème de santé.
  Un réseau permet de découvrir un problème sanitaire et de le décrire sous différents angles professionnels. Le regard des médecins, celui des infirmières ou celui des assistantes sociales sur un même problème de santé n'est pas identique, et donc le réseau est adapté pour éclairer d'un jour nouveau des problématiques qui seraient découvertes. Ces problématiques ont l'avantage de pouvoir être repérées par un seul réseau. On peut très bien lancer un projet de recherche en identification de besoins de santé sur un seul réseau s'il est suffisamment grand pour ça. Ce type de projet permet de valoriser l'ensemble des professionnels impliqués. L'identification d'un problème sanitaire correspond donc bien à la problématique des réseaux.

• Troisième type de problème : l'efficience du réseau.
  Quand on veut mesurer l'efficience du réseau, nous devons nous demander quel est l'apport spécifique d'un réseau par rapport à son absence. S'il n'y avait pas de réseau, on ferait ceci ou cela et ça coûterait tant. Le réseau apporte ceci et cela, ça permet de prendre ceci ou cela mieux en charge, et ça coûte tant. On l'espère moins cher il n'est pas impossible que ce soit plus coûteux. En tout cas, pour mesurer l'efficience d'un réseau, il faut utiliser des outils de recherche qualitatifs qui sont extrêmement difficiles à mettre en œuvre.

Je voudrais maintenant aborder la deuxième question :
Est-ce qu'une formation à la recherche est possible et quel pourrait alors être le rôle des URML dans le cadre des réseaux ?

- En premier lieu la question de la recherche médicale et de la formation à la recherche médicale. Deux types d'objectifs peuvent être donnés à des projets de formation dans le domaine de la recherche médicale pour les médecins libéraux.

• Premier type : la formation des gens à la méthodologie des essais Plusieurs formations y répondent sur le marché actuellement et la plupart sont des produits universitaires. Lors d'une inscription à une formation sur les essais thérapeutiques, vous bénéficiez d'une formation à la méthodologie. C'est très intéressant et très important, mais ça n'est qu'une partie de la recherche, parce que les méthodologistes ne sont pas les seuls à faire de la recherche, il y a les investigateurs qui sont l'immense majorité des médecins de terrain qui fabriquent la recherche et qui recueillent les données.

• Deuxième type de projet: la formation au métier d'investigateur.
  C'est à ma connaissance très rare, mais il existe quelques formations au métier d'investigateur. A mon avis si des outils de formation doivent être ciblées, c'est sur ce secteur là qu'il faut chercher. Ce n'est pas du tout théorique : comment faire lorsque l'on est dans son cabinet pour proposer un effet thérapeutique à un patient ? Comment faire pour stocker des médicaments ou pour participer à un tirage au sort ? Toutes ces questions, purement techniques, sont des vraies questions, et auxquelles les gens doivent être formés pour participer correctement et appliquer les bonnes pratiques cliniques.

- Pour la question de l'identification des problèmes de santé, il existe de la même façon deux types d'outils  :

• les outils théoriques sont les outils de la recherche épidémiologique, et des professionnels doivent probablement être formés à l'utilisation de ces outils, il faut leur donner la capacité de les utiliser dans le cadre du réseau, c'est le premier type d'objectif de formation.

• Deuxième objectif de formation moins théorique, la formation de l'ensemble des acteurs du réseau.

Il faut donc organiser des actions de formation multidisciplinaire pour devenir de bons investigateurs. C'est une question assez technique, beaucoup plus difficile que la formation des investigateurs médicaux puisqu'il s'agit d'apprendre à tous à recueillir de l'information scientifique, d'apprendre à des travailleurs sociaux, des infirmières, des kinés à recueillir leur part d'information dans le domaine du réseau.

A ma connaissance ni pour le premier objectif, ni pour le second, il n'existe actuellement sur le marché de produit de formation.

- Enfin, dernier secteur : la mesure de l'efficience.
Peut-on former à la mesure de l'efficience ? Ma réponse est plutôt négative car cela pose des problèmes théoriques et éthiques extrêmement délicats. Il ne faut probablement pas que les acteurs d'un réseau s'observent et s'évaluent eux-mêmes. Cela suppose donc l'intervention de spécialistes externes.

Donc, quelle est la place éventuelle des Unions régionales dans la formation à la recherche dans le cadre des réseaux ?
Soit les Unions restent dans l'expectative, soit elles prennent des risques. Dans les deux cas elles peuvent avoir un rôle positif.
Si elles restent à leur place, cela signifie qu'elles s'occupent des médecins. Elles peuvent former des médecins libéraux à la méthodologie des essais. Des produits de formation existent déjà sur le marché mais il est toujours possible d'en créer d'autres. Dans ce cas, on vise peu de médecins à former et on choisit évidemment des formations longues, parce que la formation à la méthodologie de la recherche est difficile et que cela demande un vrai investissement.

Les médecins peuvent être formés aux outils épidémiologiques, mais il est aussi possible de proposer aux médecins de faire de la recherche épidémiologique et alors ils sont formés aux outils méthodologiques de l'épidémiologie.
De la même façon peu de médecins formés mais formations longues.
Enfin un type de produit de formation qui aurait beaucoup de succès et qui serait innovant : la formation au métier d'investigateur. De nombreux médecins peuvent être formés avec des sessions relativement courtes.

Si maintenant les Unions régionales prennent des risques, elles peuvent choisir de donner de l'argent à des personnes qui ne sont pas médecins, alors que ce n'est pas la raison d'être des Unions régionales de médecins libéraux. Elles doivent alors financer des projets de formation à la recherche dans un cadre multidisciplinaire, et en ce cas les premiers objets sont les formations des acteurs à l'épidémiologie et au métier d'investigateur de terrain. Ce serait une mini-révolution, cela prouverait que les Unions auraient compris que les médecins ne sont pas seuls dans le monde même si les ressources des Unions viennent uniquement des médecins.

dernier objectif : le financement de la recherche
La recherche n'étant pas prévue par les circulaires, aucun budget n'est prévu non plus.
Les réseaux qui font de la recherche sont perpétuellement confrontés à ce problème. Les financeurs potentiels ne sont pas très nombreux. Peu de gens sont disposés à financer de la recherche. L'industrie pharmaceutique est bien sûr présente et pour les financeurs publics les acteurs tels que la DGS, les conseils régionaux, les conseils généraux, la Sécurité sociale, les Mutuelles. Le nombre de financeurs potentiels n'est pas très élevé, et se compte sur les dix doigts de la main.
Le problème c'est qu'à chaque fois que j'ai entendu parler de recherche dans des réseaux, les gens qui se plaignaient de la difficulté de trouver des financements refaisaient le même parcours que d'autres avaient déjà fait. La mise en commun de ce savoir pratique, des stratégies de financement et des formations à la recherche de financement permettraient une économie de temps et d'énergie considérable aux acteurs des réseaux.

Intervenant :
Quelle est la forme de ces réunions ? Est-ce que ce sont des réunions, est-ce que ce sont des soirées, est-ce que c'est de la formation, sous quelle forme les gens communiquent-ils ?

 Dr Jean-Pierre AUBERT :
Actuellement, il s'agit essentiellement de formations d'une soirée, d'une journée entière, ou de deux journées qui servent à la communication. Les sujets abordés sont transversaux et intéressent les différentes catégories professionnelles qui participent aux réseaux.
La recherche pourrait très bien être un lieu d'échange et un lieu de structuration du réseau : parce que identifier un problème de recherche, c'est réunir des gens.

Autour d'une table des gens qui ne sont pas de la même profession sont rassemblés, et on leur dit : "Voilà, vous avez des personnes âgées dans le quartier, il y a un problème d'alimentation, les repas à domicile ne sont pas satisfaisants sur la ville. Comment allez-vous répondre à cette question sanitaire de l'organisation des repas à domicile dans votre quartier ?" Cela peut très bien être un projet de recherche qui peut être vu sous des angles complètement différents, par un médecin qui va raisonner en termes de besoins alimentaires, par une assistante sociale qui va raisonner en termes de : "Mais est-ce que les gens ont de quoi réchauffer leurs aliments chez eux ?" ou par un kiné qui va poser la question des apports de calcium ou autre. La recherche peut servir de "mayonnaise" du réseau. Elle peut prendre autour de la recherche comme nous savons qu'elle prend autour de la formation.

Dr Bernard ELGHOZI :
Un travail a été fait pour la DGS et la Mutualité Française, il y a trois ans, sur "le sida, problèmes sociaux, réponses sociales". Il s'appuyait sur un certain nombre de sites en Ile-de-France, et s'inscrivait dans la durée avec des équipes. Le passage par un problème de recherche action a permis à un certain nombre d'équipes de rebondir et de reformaliser ce qu'ils n'avaient pas fait auparavant. L'expérience a permis de découvrir que sur beaucoup de sites les gens développaient des pratiques communautaires, des pratiques en réseaux sans très bien l'identifier. Travailler un peu dessus, ça leur a permis de réfléchir sur leurs propres pratiques de se remettre en question et à se réinterroger sur les pratiques.

Docteur Jean Pierre AUBERT

 

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