Les rapports entre les médecins et les gestionnaires :

les méthodes de conciliation / le rôle du conciliateur

Laura d’Ancezune

Le passage d’un système de distribution des soins à une organisation globale des soins encadrée en termes d’allocation de ressources et d’autorisations (Ordonnances de 1996), a induit une véritable rupture dans la culture sanitaire française.

Jusqu’au début des années 90, ce que certains nomment " l’âge d’or " de l’hospitalisation privée, quelles étaient les attentes mutuelles des gestionnaires d’établissements et des praticiens ?

• Les attentes du gestionnaire vis à vis du praticien : le maximum d’activité et le moins d’ingérence possible dans le fonctionnement de l’établissement.
• Les attentes du praticien vis à vis du gestionnaire : la mise à disposition d’un plateau technique et d’une organisation dont les critères étaient définis par les deux parties et le minimum d’ingérence dans ses pratiques.

Ca n’allait pas durer ! !

La régionalisation ( création des ARH), la planification ( carte sanitaire, SROS, opposabilité des annexes, nouveau régime des autorisations avec une logique d’évaluation, filières et réseaux de soins, coopérations public-privé, réduction des capacités inutilisées), la contractualisation (COM, convention tripartite, l’OQR, les remontées d’informations sur les prévisions annuelles d’activité, sur la politique médicale de l’ES, les sanctions financières en cas de dépassement d’activité, les sanctions juridiques), le nouveau contrôle médical des caisses (nouvelles missions du contrôle médical, évolution prévisible des contentieux financiers), les conditions réglementaires de fonctionnement (sécurité anesthésique, sécurité transfusionnelle, matériovigilance, stérilisation, pharmacovigilance, lutte contre les infections nosocomiales), la mise en place et le rôle dévolu aux CME depuis 1991 ( veiller à l’indépendance des praticiens, participer à l’évaluation des soins, avis sur la politique médicale de l’ES, avis sur les prévisions annuelles d’activité de l’ES), la consécration légale des droits des patients (charte, commission de conciliation, procédure d’analyse de la satisfaction des patients), la démarche d’accréditation, l’obligation faite aux praticiens de procéder à l’évaluation individuelle et collective de leurs pratiques professionnelles ( décret du 28-12-99) et l’élargissement du champ de responsabilité civile et/ou pénale des gestionnaires et des praticiens (notamment la notion " d’imprudence consciente " pouvant être retenue même en l’absence d’un dommage), ont nécessairement modifié les relations entre médecins et gestionnaires.

Au vu de ce contexte, l’exercice quotidien du praticien libéral reste encore un exercice individuel et libéral, mais pour combien de temps ?. L’établissement de soins privé à but lucratif n’est plus une véritable entreprise libérale depuis longtemps, puisqu’il ne maîtrise ni sa rémunération, ni son développement, ni sa pérennité.

De ce fait, les causes potentielles de différends et de conflits se sont " étoffées " et leur hiérarchisation a changé.

On peut classer les sources majeures qui génèrent les conflits en quatre grandes catégories :

• Les besoins de l’ego : la satisfaction de soi, l’estime des autres
• Les besoins d’autosatisfaction : ce que fait un individu pour développer son potentiel de création
• Les besoins sociaux : la reconnaissance par les autres, le désir de propriété, d’amitié, d’affection.
• Les besoins de sécurité : au sein des établissements on trouve deux types de besoins de sécurité : la sécurité des pratiques (plateau technique et organisation conformes), la sécurité de l’exercice (contrat, reversements, cession de clientèle, exclusivité, élargissement des équipes médicales, maintien de l’activité –regroupements, transfert d’activité, fermeture d’ES- etc…).

Le pourcentage de différends dans l’une ou l’autre de ces catégories a beaucoup évolué au cours des dix dernières années.

Si bien persistent encore des différends dus aux besoins de l’ego, de l’autosatisfaction ou sociaux, besoins individuels ; la satisfaction des besoins de sécurité a pris le dessus, dans une approche plus collective (CME) qu’individuelle et concerne autant les praticiens que le gestionnaire, étant tous deux soumis au plan réglementaire et de la responsabilité à une nouvelle donne qui a crée des interfaces incontournables entre eux ( respect des normes réglementaires en matière de ressources matérielles, humaines, organisation et procédures, autorisations, dossier patient, planification au bloc opératoire, fonctions transversales, information du patient, etc).

La gestion des différends

Un différend naît du non respect des engagements pris de part et d’autre, d’une différence d’opinion ou de position, d’un défaut de communication sur des faits essentiels concernant l’entreprise, ou de faits relatifs à la prise en charge du patient (administrative, paramédicale ou médicale).
Il prend de l’ampleur en fonction de la capacité à communiquer, en amont et en aval, des deux parties.

Un différend bien géré peut contenir un potentiel de progrès et d’amélioration.

Mais il devient source de conflit lorsqu’il amène les individus à une position de perdant /gagnant : en effet, si les individus perçoivent la situation en termes de gagnant ou de perdant, il est probable que leur énergie sera mobilisée pour défendre leur position plutôt que d’essayer de faire un usage constructif de leur différend.
Ainsi le fait qu’un médecin s’attende à perdre dans un conflit avec la direction est souvent renforcé par la façon dont certains gestionnaires traitent les différends.

Le facteur clé dans l’établissement de relations professionnelles efficaces réside dans la faculté de communiquer : on estime généralement que parler, écouter, lire et écrire sont des choses que tout le monde sait faire.
La difficulté principale dans ce problème de communication réside dans le fait, qu’en général, nombre de personnes pensent qu’il n’y a aucun problème et " suppriment " le différend. Dès lors il n’est plus légitime d’argumenter, de discuter ou d’exprimer un désaccord.

D’autant que l’obstacle majeur à une communication interpersonnelle est la tendance naturelle de l’individu à juger, évaluer, approuver ou désapprouver ce que l’autre dit et de répondre avant même d’avoir compris.
Cette situation augmente les réactions de défense chez l’interlocuteur et aboutit à une perte d’efficacité sur le plan de la communication et génère des moyens de résistance et des stratégies d’évitement.
Aussi longtemps qu’un différend entraîne une situation de gagnant / perdant, il est difficile d’en faire un usage constructif. Le différend constitue une barrière, chaque individu estime qu’un mouvement vers l’autre côté constitue une perte de lui-même.

Il faut donc chercher à resituer le différend, l’externaliser pour que chacun le considère de façon objective et que le différend ne constitue plus une situation de gagnant/perdant, mais une situation de recherche de nouvelles alternatives basées sur les deux points de vue qui feront que chacun peut être gagnant.

Resituer le différend constitue, donc, une partie de la stratégie de la gestion des différends et même si cette stratégie n’aboutit pas toujours à l’accord de tout le monde, le processus aura permis de faire passer un message fondamental : la volonté de considérer le point de vue de l’autre.

Méthodes de résolutions des conflits

On note qu' il existe toujours deux types de méthodes de résolution des conflits :

• La résolution dite " automatique ", qui concerne certains conflits humains ou de structure (individuels ou collectifs), dont la lettre du contrat, la réglementation ou le règlement intérieur permettent de gérer les aspects les plus significatifs.

• La résolution par conciliation, où l’intérêt des deux parties (ou l’intérêt collectif) doit pouvoir être concilié en l’absence d’un texte facilitant la résolution.

Définition : " la conciliation est l’action de concilier des opinions, des intérêts. Son résultat est l’arbitrage, la médiation, le règlement à l’amiable des conflits ".

Dans les deux cas, la méthode de résolution du conflit doit faire appel aux mêmes techniques : l’écoute active, l’évaluation du problème, la critique constructive, la bonne exploitation de l’information.

• L’écoute active : se mettre en situation de réceptivité pour pouvoir bien répondre, s’assurer que l’on a bien compris, en se faisant confirmer chaque argument.

• L’évaluation du problème : dans un certain nombre de conflits relatifs à l’organisation ou aux pratiques, la gestion du conflit doit passer par une évaluation objective des attentes des deux parties.

On pourra alors utiliser la méthode basée sur le" service voulu " et le " service réalisé " par l’établissement ou le[s] praticien [s] et la mesure de l’écart entre le service voulu et le service réalisé.
Le service voulu, c’est l ‘énoncé des caractéristiques du service que chacune des parties doit, peut ou veut réellement offrir à l’autre partie et in fine au patient.
Le service réalisé c’est le relevé précis, objectif de la réalisation du service sur le terrain, tel qu’il est vécu par le  " client " ( établissement, praticien et in fine patient).

• La critique constructive :

L’écoute active ne suffit pas et il faut souvent aller plus loin. La critique s’avère parfois nécessaire mais elle est elle-même source de problèmes.
La critique représente une forme importante de réaction, car c’est un trait de la nature humaine d’avoir du mal à accepter la critique. Des jugements positifs sont peut être plus facilement communiqués, mais il est assez difficile de communiquer des jugements négatifs.
L’individu que l’on critique peut se sentir " perdant " , alors que celui qui critique n’a pas forcément l’intention de le mettre dans cette situation.

En conséquence, la critique entraîne une réaction de défense qui empêche l’utilisation des renseignements provenant de la critique et accroît la probabilité de répéter les mêmes erreurs.
La sensibilité à la critique n’est pas le fait uniquement de gens immatures ou irresponsables : cela arrive à tout le monde.

Il y a donc trois facteurs qui déterminent la réaction de l’individu à la critique.

• L’objectif de la critique : ne pas chercher qui est à blâmer, mais comment améliorer.
• La manière dont la critique est formulée : la maladresse peut menacer la satisfaction des besoins de l’ego des parties.
• Le contenu de la critique : il doit être spécifique et non général ou personnel, pour être plus facilement entendu et accepté. La critique ne doit pas être unilatérale, elle doit faire ressortir les mérites et les défauts pour éviter la réaction de défense.

Ainsi donc, pour aboutir à une critique constructive, écouter est le point clé, prendre le temps d’obtenir des informations pour arriver à une réaction spécifique et bilatérale.

• L’exploitation.

Trouver la solution réalisable d’un problème dépend souvent de la possibilité d’accroître la valeur d’une idée qui elle-même était en pratique irréalisable.
Accroître la valeur d’une idée suppose de maîtriser l’impulsion à juger et désapprouver et supposer, a priori, qu’une idée ou un travail a une certaine valeur.
Ce cheminement permet d’identifier les éléments irréalisables et de savoir où l’on peut rejoindre l’autre pour accroître la valeur de son idée.

L’exploitation cimente une équipe : lorsque les praticiens voient que le gestionnaire exploite leurs idées, il est probable qu’ils aideront à développer les idées et les projets du gestionnaire, de même que le fait que le gestionnaire les écoute, rend plus probable la possibilité que les praticiens écoutent le gestionnaire.
Ceci favorise une ambiance de soutien et de confiance.

Le rôle du conciliateur

Le conciliateur doit amener les deux parties vers l’acceptation d’une solution qui réponde à la satisfaction de leurs besoins, en utilisant les techniques de résolution de conflits qui lui permettent de garantir sa neutralité.

Lorsqu’il apparaît nécessaire de faire appel à un conciliateur, parce que les deux parties en présence n’ont pu aboutir à un accord, il convient dans le choix du conciliateur de respecter une règle essentielle : s’assurer de la neutralité de celui qui sera désigné.

Le conciliateur peut être un individu extérieur à l’établissement ou désigné à l’intérieur de l’établissement.
Le Président de CME, élu par ses confrères au sein de l’établissement, devrait dans la plupart des cas, pouvoir tenir ce rôle de conciliateur, puisque du fait des missions qui sont conférées à la CME par la Loi de 1991, il se situe au-dessus de la " mêlée ", est le garant de l’intérêt individuel et collectif et l’interlocuteur privilégié du gestionnaire.

Cependant, les textes réglementaires ont été rédigés sous le seul angle de leur application au secteur public ou existe un lien de subordination des praticiens vis à vis de l’établissement et/ou de hiérarchie entre praticiens.
Le principe de l’exercice libéral et donc l’absence de lien de subordination entre praticiens et établissement et entre praticiens eux-mêmes, n’a pas été relevé par ces textes, ce qui ne contribue pas à faciliter la tâche des CME des établissements privés à but lucratif.
Reste donc que l’acceptation du Président comme conciliateur dépendra d’éléments subjectifs, notamment, sa personnalité, sa capacité à motiver et à animer, sa capacité à faire entendre les avis de la CME auprès de la direction de l’établissement, qui motiveront la reconnaissance de sa légitimité et de son " autorité " par l’ensemble de ses confrères.

Les relations entre praticiens libéraux et gestionnaires d’établissements privés subissent une évolution sensible du fait du nouveau contexte du secteur de la santé.
L’évolution de la nature des conflits face aux contraintes fortes imposées aux établissements, montre la nécessité de favoriser la transparence, la communication, l’échange d’informations, la concertation entre les deux parties.

La gestion des différends doit utiliser des techniques adaptées qui préservent d’abord l’intérêt collectif et dans la mesure du possible les intérêts individuels.

Le positionnement de la CME, son rôle, le choix de son président selon des critères définis, la participation de l’ensemble du corps médical à cette instance, la reconnaissance de sa légitimité par les praticiens et par les directions des établissements sont les garants du développement de relations de partenariat avec les gestionnaires des établissements quelqu’ils soient ( médecins propriétaires, propriétaires non médecins, groupes).

Une plus grande lisibilité de la légitimité, du rôle et des missions de la CME doit être recherchée auprès des tutelles tout en appréciant les conséquences que cela induirait en termes d’implication du corps médical dans son ensemble.

Madame Laura D'Ancezune
Conseil en évaluation des pratiques professionnelle