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Accréditation et dossier du
patient
F. KOHLER
SPI-EAO faculté de Médecine de Nancy. UHP
DIM CHU de NANCY
kohler@spieao.u-nancy.fr
Le terme dossier du
patient remplace dans le guide de l’ANAES celui de dossier médical.
Il correspond mieux à son contenu : carrefour d’informations médicales,
soignantes, techniques, sociales, administratives recueillies sur une personne lors de
chaque consultation ou hospitalisation. L’origine de l’information et des
documents est très diverse. Les fonctions du dossier ont évolué dans le temps.
D’aide mémoire destiné à un médecin
particulier pour soigner ses malades, il est devenu l’outil du patient permettant aux
différents professionnels de santé d’assurer la continuité des soins. A ces
fonctions de communication s’ajoutent d’autres rôles comme celui de présenter
l’information de manière standardisée et codée en vue d’établir des
statistiques d’activité comme les enregistrements réalisés dans le cadre du PMSI
ou encore celui de participer à des protocoles de recherche clinique.
Enfin rappelons l’utilisation des dossiers
dans le cadre de l’enseignement pour présenter aux étudiants des cas types.
L’évolution des concepts autour du dossier
ont amené le développement d’une réglementation adaptée avec une évolution
rapide dans les dix dernières années sur laquelle s’appuie le guide
d’accréditation. Le rôle du patient lui même dans la gestion de son dossier
apparaît de plus en plus important et le respect des droits du patient fait partie des
contraintes de développement des systèmes d’information actuels.
Si le contenu du dossier hospitalier est précisé
de manière détaillée depuis le décret du 30 mars 1992 les modalités de mise en
œuvre d’une politique du dossier patient sont laissées à l’initiative des
établissements tout en respectant les contraintes établies par la réglementation en
terme de droit du patient, de confidentialité, d’accessibilité et de qualité des
informations.
Ces différents éléments sont rappelés dans les
références du guide d’accréditation. Leur mise en œuvre dépend
considérablement du type d’organisation de l’établissement (dossier unique ou
non, archivage centralisé ou non,…) et du degré d’informatisation de
l’établissement. La plupart des organisations actuelles ne permettent pas de
respecter les références. Leur évolution se heurte principalement à l’évolution
des mentalités. Souvent les médecins pensent que le dossier est leur propriété
" intellectuelle " et qu’à ce titre, aidé par la nécessaire
confidentialité, ils ont tous les droits sur le dossier. La montée du consumérisme
médical a fait prendre conscience au patient de son rôle dans la gestion de sa santé et
de ses droits sur l’information et sur le dossier dans un cadre qui dès à présent
dépasse largement celui de l’hôpital pour s’étendre à l’ensemble des
réseaux de soins.
Le Dossier du patient
Aspects réglementaires
- L ’information
médicale l ’ordinateur et la loi Liliane Dusserre et col. Sept 99
- Loi « informatique
et liberté »
- Dossier en cabinet
libéral
- Code de déontologie
médicale
- Code de la santé publique
- Loi du 18 Janv. 94 et carnet médical
- Ordonnance de 96 et carnet de santé
- Dossier en
établissements de soins
- Code de déontologie
médicale
- Code de la santé publique
- Loi du 31 Juil. 91 et Décret du 30 mars 92
- Décret du 27 juil. 1994T
- Texte conventionnel CNAM
- Loi CMU
- Les droits du patient
Aspects juridiques
Loi 78-17 du 6 janvier 78 dite informatique
et liberté
- La création de tout fichier
directement ou indirectement nominatif doit faire l'objet d'une déclaration
(établissement privé) ou d'une autorisation (établissement public)
- Obligation de publicité
(information du patient sur ses droits concernant l ’information le concernant)
- Exercice du droit de regard et
de correction
- Par désignation d'un médecin
correspondant dans le cadre d'informations médicales
Décret 93-239 du 30 mars 1992
- Contenu minimum du dossier
médical art 710-2-1
Documents établis au moment de
l'admission du malade et pendant le séjour
- Fiche d'identification
- Document médical indiquant le
ou les motifs d'admission
- Conclusions de l'examen initial
et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du
patient
- Comptes rendus des examens
paracliniques significatifs notamment d'anatomie pathologique
- Fiche de consultation
préanesthésique avec ses conclusions et résultats des examens demandés, et la feuille
de surveillance anesthésique
- Le ou les CR opératoires ou
d'accouchement
- Les prescriptions d'ordre
thérapeutique
- Lorsqu'il existe le dossier de
soins infirmiers
Documents établis à la fin de chaque
séjour hospitalier
- Le compte rendu
d'hospitalisation avec notamment le diagnostic de sortie
- Les prescriptions établies à
la sortie
- Le cas échéant la fiche de
synthèse contenue dans le dossier de soins infirmier
- Communication du dossier
médical
Art R 710-2-2
"La communication du dossier
médical intervient sur la demande de la personne qui est ou a été hospitalisée ou de
son représentant légal, ou de ses ayants-droit en cas de décès, par l'intermédiaire
d'un praticien qu'ils désignent à cet effet."
Art. R 710-2-3.
- Dans le cas où le praticien qui
a prescrit l'hospitalisation demande communication du dossier médical, celle-ci ne peut
intervenir qu'après accord de celui-ci, ou de son représentant légal, ou de ses ayants
droit en cas de décès.
Art. R 710-2-4.
- Le dossier de consultation est
communicable selon les mêmes modalités (y compris les notes personnelles si celles-ci
sont archivées avec le dossier)
- Avant toute communication, l'établissement
de santé doit s'assurer de l'identité du demandeur et s'informer de la qualité du
praticien désigné.
- Le praticien désigné prend connaissance
du dossier, à son choix :
a) Soit par consultation sur
place;
b) Soit par l'envoi par
l'établissement de la reproduction des documents mentionnés à l'article aux frais de la
personne qui sollicite la communication, sans que ces frais puissent excéder le coût
réel des charges de fonctionnement ainsi créées.
- A la fin de chaque séjour hospitalier, les
documents mentionnés au paragraphe II, ainsi que tous autres jugés nécessaires, sont
adressés dans un délai de huit jours afin d'assurer la continuité des soins. Il est
alors établi des doubles de ces mêmes documents qui demeurent dans le dossier du
patient.
- Conformément à la réglementation
relative aux archives hospitalières.
- Dans tous les cas, le directeur
de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la
garde et la confidentialité des dossiers conservés dans l'établissement
Décret 94-666 du 27 juillet 94
Art 710-5-1
"Pour l'analyse de leur
activité médicale, les établissements de santé, publics et privés procèdent, dans
les conditions précisées dans la présente section à la synthèse et au traitement
informatique de données figurant dans le dossier médical mentionné à l'article 710-2
qui sont recueillie,pour chaque patient, par le clinicien responsable de la structure
médicale ou médico-technique ou par le médecin ayant dispensé des soins au patient et
qui sont transmises au médecin responsable de l'information médicale pour
l'établissement, mentionné à l'article 710-5"
Art 710-5-4
Le praticien responsable d'une
structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant dispensé les soins est
garant, pour ce qui le concerne, de l'exhaustivité et de la qualité des informations
qu'il transmet pour traitement au médecin responsable de l'information médicale dans
l'établissement.
Principes
- Obligation d’avoir un dossier
- Obligation d’information du
patient
- Le patient est le
« propriétaire » d’un dossier dont il n’a ni la conservation ni le
droit d ’accès direct.
- L’établissement de santé est
le propriétaire en tant que « conservateur »
- Pour le patient : Accès au dossier
de manière indirecte par l’intermédiaire du médecin désigné par le patient ou
ses représentant légaux
- Interdiction de communiquer ou
d’utiliser les informations du dossier entre médecins en dehors du soins ou de
recherche avec l ’accord explicite du patient
Conservation et transfert du dossier médical
- Cabinet libéral en exercice
singulier
- Cabinets de groupe
- Société civile de moyens
- Société civile professionnelles et société d’exercice libéral
- Etablissement hospitalier
L ’accréditation
Les 8 étapes
1 Demande
d’engagement à l ’ANAES
2 L’ANAES
propose un contrat d’accréditation
3
L’établissement effectue son auto-évaluation
4 La visite
d ’accréditation par les expert visiteurs qui rédigent le rapport des experts
5
L’établissement formule ses observations sur le rapport des experts
6 Le rapport et
les observations sont transmis au collège de l ’accréditation qui valide les
recommandations, fixe les modalités de suivi et arrête le délai au bout duquel une
nouvelle procédure doit être engagée.
7 Le rapport
d’accréditation est transmis par l’ANAES au directeur de l’établissement
et au directeur de l’ARH
8 Un compte-rendu
de la procédure d'accréditation est transmis par l'ANAES à l'établissement. Il
est consultable sur demande par le public et les professionnels de santé intéressés.
Les documents disponibles
- L’arrêté du 6 mai 1999
- Le manuel d’accréditation
- Le guide « Préparer et conduire votre
démarche d ’accréditation »
Le manuel d’accréditation et le dossier du patient
Droit et information du patient
- L ’établissement inscrit les
droits et l’information du patient dans ses priorités
- L ’établissement
assure à tous l ’accès aux soins
- Le patient reçoit une
information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions du séjour
- Le patient reçoit une
information claire, compréhensible et adaptée sur ses soins et son état de santé
- Le consentement du patient
et/ou son entourage est requis pour toute pratique le concernant
- Le respect de
l’intimité et de la dignité du patient ainsi que sa liberté sont préservés tout
au long de son séjour ou de sa consultation
- Le respect de la
confidentialité des informations personnelles médicales et sociales et de la vie privée
est garanti au patient
- Les réclamations et/ou
plaintes des patients font l’objet d ’une gestion particulière
- L ’établissement
évalue le respect des droits du patient
Dossier du patient
- L ’établissement définit et
met en œuvre une politique du dossier du patient dans l’ensemble des secteurs
d ’activité
- La politique du dossier du
patient associe dans sa définition et sa mise en œuvre les instances et les
professionnels concernés
- Les informations contenues dans
le dossier du patient sont soumises au respect des règles de confidentialité
- La tenue du dossier du patient
permet une gestion fiable des informations
- Le contenu du dossier du patient
permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre
secteurs d ’activité
- La gestion du dossier du patient
est organisée de façon à assurer l’accès aux informations
- Le dossier du patient fait
l ’objet d ’un dispositif dévaluation et d’amélioration
continue
Gestion du système d ’information
- Une politique des systèmes
d ’information est définie et mise en œuvre
- Les mesures nécessaires à la
protection de la confidentialité, à la sécurité des informations concernant les
patients et au respect de leurs droits dans la gestion de l ’information sont
prises
- Un secteur
d ’activité chargé de l ’information médicale, le DIM ou son
équivalent est en place pour organiser au sein de l ’établissement le recueil
et la gestion de l ’information médicale
- Le système
d ’information répond aux besoins des professionnels et fait l ’objet
d’une politique d’amélioration continue de la qualité
Les Indicateurs
- Sont élaborés et choisis par
l ’établissement
- doivent tenir compte de la
réglementation en vigueur
- Pas de grille type mais
- - Travail de l ’ANDEM
- Travaux étrangers
- Exemple de grille
L ’autoévaluation du dossier du patient
Par qui
- Pas par « des
professionnels »
- Par tous : les professionnels accompagnent
Quand
- Positionnement par rapport aux
contrôles de qualité du PMSI en soins de courte durée
- Positionnement par rapport aux démarches d ’assurance de qualité du PMSI SSR
Conclusions
- Une révolution culturelle
- Des efforts de
traçabilité et d’accessibilité à réaliser
- Une prise en compte de la
sécurité et de la confidentialité balbutiante
- Emergence des droits des
patients
F.
KOHLER
SPI-EAO faculté de
Médecine de Nancy. UHP
DIM CHU de NANCY
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