LES USAGES POSSIBLES DE L'INFORMATION GEOGRAPHIQUE
POUR UN MEDECIN GENERALISTE EN FRANCE

Etude réalisée par :
Myriam Huant
DESS géomatique
Université d'Orléans

Des questions… et des débuts de réponses

•  Des situations concrètes où l'information géographique rendrait un service :
    - surveillance des épidémies  et des résistances microbiennes ;
    - prime d'aide à l'installation ;
   - démographie médicale (vision sur la « concurrence »);
   - pôles d'attraction (hopitaux, centres de dialyse, etc) ;
   - optimisation des visites aux patients ;
   - suivi des couvertures vaccinales.

• Types d'informations géographique utile : besoin d'informations à l'échelle du quartier ou de la commune, cadastre, réseau routier.

•  Fonctions requises dans ces situations : analyse spatiale , confidentialité des données géocodées , import/export et interface pour les données, calcul d'itinéraires et isochrones.

•  Types d'outils ou de service permettant l'accès aux fonctions requises : SIG , d'un CD-ROM, service Internet .

•  Argumentaire commercial : positionnement des médecins libéraux dans un SIG santé.

•  Depuis l'époque (en 1854) où le docteur Snow réussit, par des méthodes géographiques, à déterminer dans Londres un foyer d'infection du choléra, comment les médecins ont-ils utilisés ce type d'information.

•  Il faut bien voir qu'un médecin doit être perçu A) par rapport à ses patients mais aussi B) dans un contexte plus global. Or dans les deux cas les situations se sont complexifiées et nécessitent de plus en plus d'outils d'aide à la compréhension et à la décision.

•  Il est vrai que généralement on pense plus au médecin en terme de relation médecin / patient . On pense par exemple à la surveillance épidémiologique, comme le très bon réseau français de surveillance sur Internet Sentiweb qui suit notamment les grippes, diarrhées dangereuses pour les nourrissons, varicelle etc.

•  Le même groupe de médecins de l'INSERM a aussi présenté au dernier congrès Geomed (dédié à la géomatique en médecine), qui s'est tenu à Baltimore du 15 au 17 octobre 2003 un programme SIG pour la médecine vétérinaire, un programme de suivi de la varicelle, un programme pour l'asthme et un autre de prévention de la grippe par le suivi de données non traditionnelles (par exemple via la consommation de médicaments OTC, c'est à dire délivrés sans prescription) .

•  Mais le médecin évolue aussi dans un contexte plus global, collègues médecins, schéma d'organisation régionale (SROS, correspondant au SCOT dans le domaine de l'urbanisme) ou départementale sanitaire, bref tout l'aspect santé publique. Ainsi est inclus dans le code de la santé publique une carte sanitaire (article L712.2) qui détermine les limites des régions et secteurs sanitaires, révisable obligatoirement tous les 5 ans.

•  Le bilan des derniers SROS sur 25 régions ont été les suivants (entre parenthèse le nombre de régions concernées) : urgences (25) / cancérologie (24) / périnatalité (21) / cardiologie (17) / soins de suite (16) / personnes âgées (13) / insuffisance rénale chronique (11) / personnes démunies (10) / douleur (9) / soins palliatifs (9) / chirurgie (6 régions) / chirurgie ambulatoire (6) / alcool & tabac (5) / réanimation (4) / suicide (3) / diabète (2).. etc

•  Les travaux préparatoires à l'élaboration de ces SROS ont mis en relation par exemple la persistance de surmortalité régionales dans les régions Nord Pas de Calais, Picardie et Haute Normandie ou de surmortalités marquées pour certaines pathologies dans les régions Bretagne (maladie cardio-vasculaires), Lorraine (cancer des 35-65 ans) et certaines insuffisances en terme d'organisation de l'offre de soins.

•  Ainsi un nouveau décret du Ministère de la Santé du 28 novembre 2003, détermine des zones déficitaires en matière d'offre de soins en vue de l'attribution d'aides à l'installation de médecins généralistes .
Ces critères sont typiquement du ressort de l'information géographique. Ainsi dans le cas présent

« est considérée comme déficitaire toute zone, lorsque sur un territoire comportant au moins 5000 habitants, sont constatées des difficultés d'accès au médecin généraliste .
Ces difficultés sont établies lorsque 3 des 4 conditions suivantes sont réunies :

1° Les habitants ne peuvent bénéficier de soins dispensés par un médecin généraliste dans un délai de déplacement inférieur à 40 minutes ;
2° L'effectif de médecins est inférieur à l'équivalent de 3 médecins généralistes exerçant la médecine générale à temps plein pour 5000 habitants ;
3 ° Le volume d'activité des médecins généralistes est supérieur à 7500 actes par an pour 75% des médecins du territoire considéré ;
4° Est satisfait au moins l'un des 3 critères suivants :
La proportion de personnes âgées de plus de 75 ans est supérieur à 10 % de la population sur le territoire considéré ;
La proportion de bénéficiaires de minima sociaux, de la couverture médicale universelle ou de personnes souffrant d'une affection de longue durée est supérieure à la moyenne nationale et régionale sur le territoire considéré ;
Le territoire considéré est qualifié au titre de la politique de la ville ou des zones de revitalisation rurale »

Bref un bel exercice de calcul d'isochrones… qui montre comment les SIG peuvent participer à l'effort de coordination et de synergies des médecins libéraux et de la santé publique.

•  ESRI édite une très bonne brochure sur l'utilisation des SIG pour la santé. Ils recensent ainsi tous les types d'informations pouvant être utiles dans ce domaine :
  - données cliniques (provenant de laboratoires, de radiologie, sur les patients entrants ou sortant dans un hôpital),
  - données de base (naissances, décès, démographie des maladies),
  - données sur les employés médicaux (situations, plans sanitaires, etc),
  - données sur les fournisseurs de santé (situation, hôpitaux, médecins et autres professions médicales), études de cas, procédures,
  - données de marché (segmentation selon l'age, le revenu, le niveau d'éducation, l'origine ethnique, le statut social),
  - des données environnementales (qualité de l'air et de l'eau, dangers biologiques et sites toxiques, maladies contagieuses),
  - des données sur les patients (répartition, services de santé à leur disposition, rendez-vous, résultats d'analyses, etc),
  - des données sur les locaux (plans détaillés des hôpitaux par exemple, matériel, équipement et ressources) et finalement des données financières (suivi des dépenses et des entrées, etc).

• En France les bases de santé publique, et notamment le fichier ADELI du Ministère de la Santé et des DRASS, qui recense les praticiens, permettent d'insérer certaines données dans un système SIG ou autre. Les URCAM des 22 régions ont aussi fait une étude prospective sur la démographie médicale des médecins libéraux en 2008, montrant la persistance des disparités régionales. Des chiffres intéressants pour un jeune praticien, (pour prévoir les retraites futures et augmentation de clientèle par exemple).

•  D'autres exemples plus habituels de l'utilisation de l'information géographique, sont la détermination des hôpitaux de référence (obtenus par polygones de Voronoï) ou des diagrammes de flux (en oursins), pour savoir où envoyer un malade en dialyse (cf exemple dans les annexes avec Patient Access, un add-in Arc-View)

• Si l'on réussit à trouver des informations de santé publique au niveau régional, départemental voire cantonal il semble n'exister que peu d'informations à l'échelle de la commune et mieux du quartier , qui pourrait intéresser le généraliste. Il semblerait que celui-ci doive dans un premier temps générer ses propres données au niveau le plus fin (quartier/ rue) pour pouvoir ensuite les spatialiser.

Les médecins ont obligation de s'inscrire à la DDASS dans le fichier ADELI qui sert de support pour l'élaboration de la CPS (Carte du Professionnel de Santé) utilisée pour les remboursements de sécurité sociale.

Si les DRASS ont ces informations au niveau communal (très peu au niveau du quartier), elles ne sont que très peu cartographiées. Ces données sont diverses et résultent souvent d'enquêtes (format SAS), ou du fichier ADELI (format DBF ou EXCEL).

Il existe également de nombreuses informations sur l'activité des médecins libéraux par l'intermédiaire des CPAM, mais compte tenu de la confidentialité, il faut les contacter individuellement pour négocier une éventuelle transmission.

•  Au niveau du type d'informations requises pour l'analyse épidémiologique, il faut mieux travailler au préalable les données dans un logiciel permettant l'analyse statistique et l'intégrer ensuite dans un SIG. Ainsi outre les fonctionnalités d'Excel, il existe des logiciels gratuits d'analyse statistiques, téléchargeables sur Internet comme Rookcase ou Crimestat (pour la corrélation spatiale). Un document diffusé sur les colloques de la Sirene (autoformation des médecins, diffusée sur le Net tous les 1ers mercredi du mois) intitulé « Méthodes épidémiologiques pour l'évaluation du risque » du docteur Flahaut, reprend les types d'analyses statistiques utilisée pour les études de cohortes, cas-témoins ou apparentées : analyses univariées (Chi2, Z, Kaplan-Meier, Logrank, odds-ratio, risques relatifs) ou multivariées (régression logistique, modèle de Cox).

•  Dès que l'on parle d'information sur le patient, on doit aussi penser à la confidentialité (encore plus importante que d'habitude dans le domaine médical, voir référence dans la section Source en fin de document).

• Pour l'instant la carte Vitale ne contient pas d'informations géographiques sur le patient (mais à partir de 2004, la version 1.4 fournira ce genre d'information), au contraire des logiciels de gestion de cabinets médicaux qui sont déjà nominatifs.

Il faudrait pour éviter les doubles saisies , pouvoir récupérer les fichiers en sortie tant du logiciel de cabinet que du lecteur Sésame-Vitale, pour pouvoir les croiser avant de les rentrer dans un SIG et gérer d'autre part la confidentialité.

Idem pour les fichiers de nomenclatures des actes médicaux (CCAM en France), des maladies (ICD international), etc.

Comme la plupart des logiciels de SIG sont américains à l'origine, un premier interfaçage ou conversion seront nécessaires

•  La société ATIH développe ainsi un interface API pour la classification communes des actes médicaux, assez cher (1525 euros) que les logiciels SIG devraient proposer intégré.

• En regardant l'offre logicielle des « grands » SIG comme ESRI, on trouve surtout des applications dédiées à la santé publique et à de grands organismes plutôt qu'au niveau du « médecin de campagne »…
Au sommet de la pyramide, par exemple, l'OMS (Organisation mondiale de la Santé) est équipée d'un logiciel appelé Health Mapper, basé sur ArcView. Cela lui permet notamment des surveillances épidémiologiques au niveau national. A ce niveau aussi, les techniques de télédetection ont permis de nombreuses avancées (suivi de la malaria, etc) mais on est loin du médecin généraliste français.

• ESRI toujours, conjointement avec la société GeoHealth a développé des modules logiciels appelés BodyViewer et PatientAccess (prix avec SIG inclus (Arc View) : 3499 $, ou extension simple sans SIG $599). Il faut savoir que le ministère de la Santé préconise l'utilisation du logiciel ArcView. Mis à part les modules supplémentaires décrits ci-dessus, les autres modules comme la 3D ou les portables (Arc Pad), me semblent encore de l'ordre du gadget pour le médecin généraliste.
PatientAccess permet d'optimiser les tournées vers les patients ou de gérer les situations d'accès d'urgence.
BodyViewer est assez intéressant car il utilise les capacités graphiques du SIG pour « cartographier » les occurrences de maladie sur une représentation anatomique. Normalement un médecin connaît bien les diverses interactions (par exemple les traitements des maladies cardiaques ont des influences sur les systèmes diurétiques) mais la représentation visuelle permettra peut-être de faire des recoupements intéressants.

• Claritas propose aussi une solution dans le domaine de la santé, qui en fait intègre son logiciel principal MapInfo Desktop Professional (monoposte) pour environ 1850 euros. Plutôt santé publique, rien de spécial pour le praticien. La brochure dédiée à l'industrie de la santé ne montre pas d'offre particulière dans ce domaine.

• Géoconcept, idem, routage pour les urgences, généralement le moins cher des SIG.

• Arctique, et son logiciel Cartes & Données (de 50 à 1600 euros, selon les fonctionnalités), propose des exemples sur le domaine de la santé. Le logiciel est assez simple d'utilisation, relativement ouvert pour des améliorations et export/import vers d'autres systèmes. D'après moi la meilleure solution pour débuter avec un SIG (d'autant plus qu'une première version de base gratuite est téléchargeable sur le site, ce qui permettra à un impétrant de se rendre compte de la charge de travail induite – malheureusement cette version ne permet que l'import de fonds de cartes propriétaires)

• Il est possible d'acheter les données (fonds de carte par exemple) avec le SIG, soit de les acheter en direct (ce qui revient généralement moins cher). Ainsi pour avoir des données au niveau du quartier, l'IGN propose son nouveau jeu de données Iris2000 par îlots.

•  Parmi plusieurs initiatives on peut noter qu'un module de cartographie dynamique a été développé avec le SVG Viewer d'Adobe, permettant de manipuler et créer ses propres cartes. Le CD-ROM est disponible via le syndicat interhospitalier du Limousin ( sil@sil.fr )

• Depuis 1996 de nombreuses incitations poussent à l'informatisation des cabinets. Ainsi de nombreux médecins sont déjà équipés de logiciels de gestion de cabinet (Hellodoc , Axisanté, Médigest, et Eglantine étant les 4 logiciels les plus utilisés), auxquels s'ajoutent ou sont inclus les systèmes liés à la carte Vitale et à la transmission électronique de feuilles de santé (FSE).

D'après une étude de la DREES un omnipraticien gagne en moyenne 97300 euros par an, soit 51007 euros après 45,5 % de charges. Ils ont relativement moins de charges locatives que les spécialistes car ils sont souvent propriétaires de leur local. Ils supportent également moins de frais de personnel, d'achats de marchandises et de location de matériel que les autres médecins, en raison d'une activité globalement peu technique.

D'après les déclarations fiscales BNC2035, les médecins généralistes dépensent environ 15% de charges en fournitures, matériel et autres, dans lesquels peuvent être inclus les logiciels (soit un budget global de 7500 euros).

Or un logiciel de type Hellodoc peut coûter de 463 euros dans sa version de base monoposte (gestion des dossiers patients, feuilles de soins électroniques, courriers, ordonnances), jusqu'à 1335 euros, toujours monoposte, pour sa version perfectionnée (Vidal, comptabilité intégrée, règlement par carte bancaire, etc).

Si un médecin généraliste décidait d'investir dans un SIG il faudrait donc que celui-ci, et les données nécessaires (ou le temps pour les acquérir/produire), soient compris dans un budget de maximum 6000 euros.

• D'autre part les SIG ne sont pas forcément d'un maniement des plus convivial. Ainsi un ancien étudiant de la MST de cartographie d'Orléans, a passé son stage à l'université de Laval au Québec, à préparer un tel interface avec le professeur Yvan Bédard.

Pour l'instant le projet semble encore à l'état de recherche. Des modules d'import/export interfacés ou non, seront donc nécessaires. Il existe une niche de marché, mais les offres sont encore assez chères (d'autre part la normalisation européenne Galen, n'est pas encore aboutie, il faut donc mieux éviter d'investir dans ce domaine pour l'instant)

• Enfin la vision SIG est pour l'instant très américaine, où le praticien passe un temps important à la gestion des remboursement et paiements effectués par les divers systèmes remplaçant la sécurité sociale française. D'autre part la médecine étant réservé à une certaine élite, le praticien américain gagne plus que son homologue français et peut donc investir plus en matériel.

• Il faut aussi rappeler qu'un médecin généraliste peut se définir selon plusieurs types de pratiques (seul ou cabinet / faisant des visites à domicile ou non), ce qui aura bien évidemment un impact différent sur ses besoins et ses moyens. Par exemple un médecin n'effectuant pas de visites à domicile, n'aura à priori pas besoin d'un équipement nomade (SIG ou non)

• J'éviterai donc un effet de mode en proposant pour l'instant à un médecin généraliste de s'équiper d'un SIG . Ce qui ne veut pas dire, au contraire, que celui-ci ne puisse pas utiliser l'information géographique avec profit.

• Je proposerai plutôt que les SIG soient mis à disposition des médecins par des organismes fédérateurs comme les DDASS, DRASS (qui ne sont elles même pour l'instant que partiellement equipées) via des systèmes de serveurs Internet par exemple. Ce qui permettra une première prise en main des outils et méthodes (consultation puis manipulation des données) pour ensuite que les médecins deviennent aussi producteurs de données dans un système mutualisé correspondant réellement à leurs besoins.

SOURCES et REMERCIEMENTS :

En France

» Hubert Schoen, statisticien à la DRASS Poitou-Charentes et l'étude sur la démographie des médecins libéraux en 2008 ( www.urcam-poitou-charentes.fr/actions/os/projdemo.htm )

» Julien Giraud et Francis Chabaud de l'ORS de Poitou-Charentes pour leurs exemples de cartographies à l'échelle communale

» Olivier Lacoste, directeur de l'ORS Nord-Pas de Calais pour l'envoi de 2 études sur les polarisations urbaines en médecine de ville spécialisée (2002) et sur des simulations de la démographie médicale régionale Nord-Pas de Calais (2001) à l'échelle communale ( www.orsnpdc.org )

» Antoine Flahaut, médecin chercheur à l'INSERM et responsable des colloques de la Sirène http://oms.u444.jussieu.fr

» Etudes des unions régionales des médecins libéraux (dont sont extraites les illustrations) www.upml.fr

» Sentiweb   http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/php/navigation/accueil

» Ministère de la Santé et études de la DREES http://www.sante.gouv.fr/htm/publication/pub_drees.htm

» Etudes des observatoires régionaux de la Santé (ORS) www.fnors.org

» Site du laboratoire d'analyse des politiques sociales et sanitaires de l'Ecole Nationale de Santé Publique www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/sros/srosconf.pdf

» Les liens de l'ARH de Franche –Comté http://www.fc-sante.org/arh/www-arh-besancon.sante.gouv.fr/index.htm

» www.sesam-vitale.fr

» www.ameli.fr

» Sur les nomenclatures www.irdes.fr

» API de la société ATIH pour les nomenclatures  http://www.atih.sante.fr/

En Angleterre et aux USA 

» ESRI anime la communauté des professionnels de la santé via un forum (Health Discussion Forum), édite une newsletter appelée Healthy GIS (en anglais) consultable sur son site, sur diverses applications, ainsi qu'un livre (toujours en anglais) intitulé GIS for Health Organizations de Laura Lang.

» www.healthgis.com est un site d'une société de consultance spécialisée dans la formation aux produits ESRI dans le domaine de la santé

» www.esri.com/industries/health/business/protecting_geocoded.htm est un article intéressant sur la gestion de la confidentialité des données géocodées.

» www.mapinfo.co.uk/health

» Liens et ressources cartographiques de l'OMS http://www.who.int/en/

» Site de Healthcare Information & Management Systems Society (HIMSS) www.himss.org

» Rookcase, une macro Excel pour l'analyse spatiale, déchargeable gratuitement sur Internet Sawada, M. 1999. ROOKCASE: An Excel 97/2000 Visual Basic (VB) add-in for exploring global and local spatial autocorrelation. Bulletin of the Ecological Society of America, 80(4):231-234.