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Docteur Diane PULVENIS

L ' HOSPITALISATION DES PERSONNES AGEES : CONSTATS
ET PERSPECTIVES

1.Le cadre général de la réflexion de l'Agence

Les dysfonctionnements de la filière sanitaire dans la prise en charge de nos aînés ont été fréquemment soulignés, dans notre région comme ailleurs. Lors de l'élaboration du SROS 1999-2004, de nombreux professionnels avaient demandé à l'agence d'ouvrir la réflexion sur ce thème et, dans le schéma, nous nous y étions engagés.

La difficulté était de trouver la juste place de l'Agence, dont la compétence est limitée aux établissements de santé, dans un sujet qui touche de nombreux acteurs du champs sanitaire, social et médico-social, l'ensemble constituant un unique tissu de prise en charge des personnes. Cette notion de découpage des champs sanitaire, médico-social et social est une dichotomie administrative qui ne correspond pas à la réalité quotidienne des usagers. Dans la pratique, les difficultés sont intriquées. Ainsi, par exemple, les dysfonctionnements liés au maintien à domicile se répercutent sur l'hôpital.

Le choix de l'agence a donc été, tout d'abord, de participer activement à une analyse globale de la situation francilienne qui a été réalisée dans le cadre du PRS personnes âgées piloté par le Préfet de Région et qui s'est déroulé en 2000. Le bilan du PRS, édité en avril 2001, dresse un état des lieux de l'ensemble des questions de prise en charge des personnes âgées (hébergement, maintien à domicile, soins, formation des intervenants…..).

Ce bilan réalisé, l'agence pouvait mettre en chantier l'élaboration d'un volet spécifique du SROS, centré sur les personnes âgées à l'hôpital, ce qui a été fait dès la fin du premier semestre 2001.

2.Les constats issus du bilan

Le choix de la population cible était important. Administrativement, une personne est âgée à partir de 60 ans. Cette définition n'est pas pertinente dans le domaine de la santé. Nous souhaitions approcher la population des personnes âgées fragiles, présentant une perte d'autonomie ou un risque de perte d'autonomie, le plus souvent atteintes de polypathologies. Un seuil chronologique, imparfait par définition était nécessaire à toute quantification. La tranche des 75 ans et plus a été choisie dans les analyses, la fréquence des incapacités augmentant à partir de cet âge.

On dénombre environ 600 000 personnes âgées relevant de cette classe d'âge dans notre région (l'Ile de France est la région la plus jeune après les DOM TOM).

On peut résumer les principales carences de la filière sanitaire par 5 mots-clefs :
- la prévention et l'anticipation : on ne prévient pas suffisamment les situations difficiles, en particulier les situations de rupture de maintien à domicile
- l'évaluation : on n'évalue pas globalement la personne âgée, dans toutes ses dimensions, à l'occasion de ses contacts avec l'hôpital
- l'orientation : celle-ci est souvent inadaptée au sein des filières hospitalières, pour différentes raisons, notamment la très grande spécialisation des services d'hospitalisation
- la coordination entre les professionnels est insuffisante
- de même que la formation

Ces notions sont liées entre-elles et peuvent être illustrées à tous les niveaux de la filière sanitaire :

Les personnes âgées aux urgences.
80% des hospitalisations des personnes âgées de plus de 75 ans se déroulent en urgence, dans un contexte de crise. D'autre part, un certain nombre de ces hospitalisation seraient évitables (15 à 30%) par une meilleure coordination et un renforcement du maintien à domicile. Une fois que ces personnes âgées sont aux urgences, elles sont le plus souvent hospitalisées (80 % des cas), avec des difficultés importantes d'orientation dans les services de court-séjour.

Les personnes âgées en court séjour
Elles représentent 15 % des séjours, 25 % des journées. En moyenne, en Ile-de-France, une personne âgée sur deux est hospitalisée annuellement :
- toutes les spécialités, tous les services sont concernés.
- le risque iatrogène lié à l'hospitalisation est accru chez ces patients fragiles.
- les difficultés d'aval (carence en structures de soins de suite) sont plus prégnantes pour cette population.
- il n'y a pas d'évaluation globale systématique ni de préparation précoce de la sortie.

Les personnes âgées en soins de suite ou de réadaptation
En rééducation fonctionnelle, le poids des personnes âgées n'est pas très important: 17 % des semaines d'hospitalisation
En soins de suite, en revanche, 2/3 des semaines d'hospitalisation correspondent à des plus de 75 ans avec, dans 1/3 des cas, une dépendance importante

Les compétences gériatriques
Celles-ci sont encore limitées au secteur dit " gériatrique " des établissements : soins de longue durée et maisons de retraite. Selon une enquête réalisée en 2000 en Ile de France, 30% des soins de suite ont un médecin compétent en gériatrie, les établissements de court-séjour disposant très rarement de cette compétence.

On ne forme qu'environ une 40aine de médecins annuellement en Ile de France, via la capacité de gériatrie ou le DESC.

Les démences en Ile de France
On estime la prévalence francilienne de la démence à 95 000 cas dont 65 000 cas de maladie d'alzheimer. C'est une question majeure :
-on observe une situation de sous-diagnostic et des insuffisances dans la prise en charge au long cours
- les professionnels et les aidants naturels ont besoin de soutien et de formation
- il y a un manque de coordination des acteurs
- l'implication de la psychiatrie est souvent insuffisante.

3. Le SROS personnes âgées
La démarche est entreprise. Le bilan réalisé dans le cadre du PRS est actuellement complété par deux enquêtes en cours :
- une enquête sur la prise en charge des personnes âgées dans les services de médecine
- une enquête sur les hôpitaux de jour gériatriques.

Un groupe d'experts a été constitué par l'agence, représentant les fédérations hospitalières, les syndicats de gériatres et l'URML chargé de proposer des recommandations de nature à remédier aux dysfonctionnements constatés. Les principales questions posées par l'ARH aux experts sont les suivantes :
- comment peut on développer une prise en charge gériatrique dans les établissements de santé (établissements MCO, soins de suite, psychiatrie) ?
- comment l'hôpital peut favoriser le maintien à domicile ?
- comment développer les coordinations et les réseaux ?
- comment améliorer la prise en charge des démences?

Le projet de SROS doit être prêt et soumis à la concertation avant la fin du premier semestre 2002.