Bulletin d'inscription Individuelle

Retour

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES :
L'URML Ile de France met l'offre à disposition des médecins volontaires franciliens

Vous souhaitez vous engager dans une démarche d'évaluation
merci de bien vouloir renseigner ce formulaire :

Civilité
      
Prénom
Nom
Sexe
 M F
Date de naissance
Année d'installation en libéral
  
   
Exercice
  
Secteur
Généraliste
 , MEP , 
 précisez 
Spécialiste
   ,    
précisez 
Dossier médical informatisé
  
   
Adresse
  
Ville
  
Code postal
Téléphone cabinet
 
Fax
Téléphone portable
 
Adresse Email
EPP Individuelle
     
EPP Collective
     

Moments préférentiels (plusieurs choix sont possibles) :

Lundi matin déjeuner après-midi soir
Mardi matin déjeuner après-midi soir
Mercredi matin déjeuner après-midi soir
Jeudi matin déjeuner après-midi soir
Vendredi matin déjeuner après-midi soir
Samedi matin déjeuner après-midi soir

Conformément aux dispositions de l'article 34 de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux informations vous concernant. Pour excercer ce droit vous pouvez vous adresser à l'URML-IDF.

Merci d'avoir bien voulu remplir ce formulaire

 

Contact :

Chargée de mission EPP, Section Spécialistes
Tel     01 40 64 14 85
Chargée de mission EPP, Section Généralistes : Carole Nachbaur
Tel     01 40 64 14 85

Fax    01 43 21 80 34

URML Ile de France (Section Généralistes ou Spécialistes)
12, rue Cabanis 75014 Paris