Si la réorganisation de la discipline est nécessaire au sens où l’exercice de la chirurgie exige un environnement sécuritaire adapté et la mise en œuvre de moyens spécifiques, la fermeture programmée de 30 services de chirurgie privés apparaît difficilement compatible avec la satisfaction des besoins de la population.

- Les regroupements et les restructurations

15 regroupements sont préconisées par le SROS :

- 5 regroupements sont prévus entre les établissements publics, à savoir entre les hôpitaux de Rambouillet et Dourdan, entre les Centres Hospitaliers de Coulommiers et de Meaux, entre le Centre Hospitalier de Beaumont sur Oise et l’hôpital rural de Méru, entre les centres hospitaliers de Fontainebleau, Montereau Fault Yonne et Nemours.

- 2 entre établissements PSPH sont préconisés, l’un entre les hôpitaux Saint Joseph, Léopold Bellan, Saint Michel, Notre Dame du Bon Secours. L’autre concerne les hôpitaux Gouin, Franco Britannique, et Notre Dame du Perpétuel Secours.

- 8 regroupements sont préconisés entre des établissements privés : entre les cliniques des Hauts de Seine, la Polyclinique des Vallées, la Clinique du Bois Verrières, l’hôpital privé d’Anthony. Entre les cliniques Albert 1^er et des Martinets, entre les hôpitaux Jean Rostand, les cliniques Pergolèse Alphand, La maison de santé Mozart, la maison de santé Rémusat, la clinique Spontini. Entre les cliniques de l’Orangerie et du Bois d’Amour, entre le Centre Médico Chirurgical d’ l’Europe et la Clinique de Marly le Roi, entre les cliniques Héloïse et Girardin, entre les Cliniques des Bords de Seine et Saint Louis, entre la polyclinique du lac d’Enghien et la clinique Girardin.

S’agissant principalement de la restructuration des services de chirurgie, 8 établissements se voient orientés vers une prise en charge exclusive de l’obstétrique. Il s’agit pour le secteur privé des cliniques Jeanne d’Arc, Villa d’Isis, Marie Louise et Sainte Thérèse de l’Enfant Jésus à Paris, Ambroise Paré à Boulogne Billancourt, Clinique du Mesnil Saint Denis au Mesnil Saint Denis.
Pour le secteur public, il s’agit du Centre Hospitalier de Courbevoie Neuilly sur Seine.

Si le SROS prévoit la mise en œuvre de nouveaux regroupements et de restructurations, force est de constater que ceux-ci sont le plus souvent préconisés au profit des établissements publics : le projet de schéma n’envisage à aucun moment l’éventuelle mise en commun des moyens et des hommes entre le secteur public et le secteur privé où le développement de projets de coopération autour de l’activité des cliniques privées.

L’exemple du regroupement entre les cliniques Pergolèse Alphand, Spontini, Mozart et Rémusat avec l’hôpital Jean Rostand est caricatural de ce principe. De même, il serait cohérent sur certains secteurs d’organiser des complémentarités entre cliniques privées et hôpitaux publics au lieu de regrouper des hôpitaux peu performants qui ne permettraient pas de couvrir les besoins de la population. Le secteur de la Seine et Marne constitue à ce titre un bon exemple.

Favoriser les regroupements pour des structures dont le manque d’adaptabilité à fait défaut ne nous semble ni juste, ni cohérent avec les priorités de l’ARH qui souhaite inciter les établissements à plus de réactivité et d’adaptabilité. A ce titre, l’exemple du CH de Beaumont sur Oise semble illustratif de ces incohérences : l’activité totale de l’établissement est de 84551 KC, les actes réalisés le sont en nombre insuffisant pour que les conditions de sécurité soient garanties. La maternité a une activité de 494 accouchements par an. Une fusion a été effectué avec l’hôpital de Méru invoquant la situation géographique particulière des deux établissements. Il apparaît cependant que la Clinique Conty à l’Isle d’Adam, les hôpitaux de Pontoise, Creil, Chantilly et Beauvais pourraient assurer la couverture des besoins de chirurgie de la population. La situation géographique de ces établissements ne remet pas en cause l’accès aux plateaux de chirurgie de la population. De tels regroupements sont-ils des solutions pérennes ?

De même, quel est le coût financier des regroupements qui sont proposés ? Il n’y a pas de précisions à ce sujet lorsque de telles opérations sont préconisées. Les marges bénéficiaires de cliniques actuellement ne permettent pas toujours de réaliser les opérations programmées comme c’est le cas pour les cliniques de l’Orangerie à Aubervilliers et du Bois d’Amour qui doivent se regrouper sur un nouveau site au Bourget dont la construction réclame des financements importants.

Qui ne doit pas se faire au détriment
des médecins libéraux

Le secteur privé contribue dans une large mesure à satisfaire les besoins de la population et a su faire preuve d’adaptabilité et de réactivité. Les résultats d’une récente enquête menée par le CREDES et l’URML Ile de France  montrent en effet que dans un cas sur cinq le patient fait le choix d’aller se faire soigner dans le secteur privé.

Ce choix est motivé, pour la cholécystectomie par exemple, à 80% par la qualité des soins, à 64% en raison de la personnalisation de la relation médecin / malade. Ces résultats illustrent la forte implication du secteur privé dans la prise en charge des besoins de la population en chirurgie qui reposent sur des critères objectifs et qualitatifs.

2.1.   Une forte implication des chirurgiens libéraux 

2.1.1.   Un volume d’actes important réalisé par les chirurgiens libéraux

Les chirurgiens qui exercent dans les établissements privés assurent quasiment 60% des interventions totales pratiquées en Ile de France.
Leur activité est actuellement nettement supérieure à celle des praticiens des établissements publics en nombre d’actes annuels.
La fermeture de services de chirurgie dans certaines cliniques où les chirurgiens réalisent plus de 450 actes annuels, (clinique de Noisy le Grand, Clinique du Mesnil Saint Denis) est programmée alors que des services de chirurgie implantés sur des sites publics où moins de 200 actes annuels par chirurgiens sont réalisés ne se voient pas rayer de la carte malgré ce seuil d’activité dans d’autres cas qualifié d’insuffisant. A titre d’exemple, un chirurgien du CH de Coulommiers réalise 170 interventions par an en moyenne, un chirurgien du CH de Beaumont sur Oise 201 interventions par an en moyenne, un chirurgien du CH d’Etampes 253 interventions par an en moyenne.

2.1.2.   Le développement de la chirurgie ambulatoire

Actuellement, plus de 80 % des places de chirurgie et anesthésie ambulatoire sont installées dans le secteur privé. 163 établissements disposent d’une unité de chirurgie ambulatoire réalisant ainsi plus de 20 748 252 KC entre avril 1998 et novembre 1999.
L’engagement des établissements privés dans le développement de la chirurgie ambulatoire est réel et préexiste à la publication des recommandations du volet chirurgie au SROS.
Les établissements privés et les chirurgiens se sont engagés depuis déjà quelques années dans le développement de la chirurgie ambulatoire.

Sanctionner les établissements privés reviendrait à pénaliser les établissements qui ont anticipé et qui ont su s’adapter aux évolutions de la chirurgie.

Cet engagement a permis d’améliorer la qualité des soins et de satisfaire au mieux les besoins de la population.

2.1.3.  Les médecins libéraux plus réactifs que les médecins hospitalier

-Une forte capacité d’adaptation

Durant les cinq dernières années, les cliniques ont su s’adapter aux réalités nouvelles de la chirurgie en étant plus réactives que les établissements publics aux mutations de la spécialité. Les établissements de santé privés ont notamment entamé une phase de restructuration et de regroupement afin de préserver leurs capacités et pour continuer à offrir des soins de qualité aux patients.

-L’engagement dans les nouveaux processus décisionnels

Les chirurgiens qui travaillent dans les établissements privés se sont impliqués de manière concrète dans la vie de leurs établissements, en participant aux Commissions Médicales d’Etablissement et en collaborant activement à la rédaction des Projets Médicaux d’Etablissement.

Cette approche nouvelle de l’exercice de la chirurgie dans les établissements de santé privés n’est à aucun moment citée dans le SROS. Une approche par structure de la chirurgie est privilégiée, à défaut de mettre en place une approche qualitative basée sur les ressources humaines dédiées à la chirurgie et sur l’implication des médecins dans la vie des services.

Les Commissions Médicales d’Etablissement sont actuellement des instances avec lesquelles il serait souhaitable d’engager une concertation afin de permettre aux médecins d’avoir un dialogue direct avec l’A.R.H.. Il est en effet important que les médecins libéraux qui exercent dans les établissements privés puissent avoir connaissance des évolutions prévisibles des établissements dans lesquels ils exercent afin de pouvoir anticiper leur avenir.

2.2.   Quelles perspectives pour les médecins libéraux ?

2.2.1.  Assurer la couverture des besoins de la population :

La fermeture prévue de 30 services de chirurgie privés conduit légitimement à s’interroger sur la manière dont la couverture des besoins de la population va pouvoir être assurée.
Comme l’illustre la nouvelle cartographie des établissements, certains secteurs sanitaires verront la répartition de l’offre de soins déséquilibrée et les établissements qui disposeront d’un service de chirurgie auront probablement des difficultés à satisfaire la demande de soins.
Les adaptations de l’hôpital public et les efforts en terme de productivité que demanderont la satisfaction des besoins dans certaines parties de la région demandera trop de temps pour que soient assurée la couverture des besoins en contrepartie de la fermeture de certains services de chirurgie.

2.2.2.   Assurer aux médecins la possibilité d’avoir un outil de travail

La fermeture de 30 services de chirurgie privés pose la question de savoir comment assurer aux médecins qui exercent sur ces plateaux techniques la poursuite de leur activité dans des conditions valables.

Il n’est nullement fait allusion aux mesures d’accompagnement qui doivent encadrer la mise en œuvre de la réorganisation de la chirurgie en Ile de France pour ce qui concerne l’exercice médical.

Il n’apparaît pas souhaitable que la réorganisation de la chirurgie en Ile de France aboutisse à la mise en place d’une concurrence déloyale entre le secteur public et le secteur privé. Ce déséquilibre serait particulièrement dommageable pour assurer la couverture des besoins de la population mais également pour les médecins libéraux, qui n’auraient plus aucune garantie sur la pérennité de leur outil de travail.

 

Conclusion

La ré organisation de la chirurgie en Ile de France est nécessaire pour garantir des soins de qualités et l’organisation des établissements de manière rationnelle pour satisfaire au mieux les besoins de la population.

Il est cependant nécessaire que cette politique s’accompagne de la mise en œuvre des moyens nécessaires à l’application des nouveaux principes énoncés dans le SROS. Des moyens financiers suffisants devraient assurer la pérennité des réformes engagées.

La nouvelle organisation de la chirurgie en Ile de France a été décidée avec l’ensemble des membres du Comité de Pilotage du SROS lors de sa rédaction en 1999. Ce mouvement semble se poursuivre dans le cadre du Comité de Suivi. Actuellement, deux niveaux de concertation devraient pouvoir exister afin de permettre aux médecins d’intervenir sur des projets qui les concernent en premier lieu :

• Concertation entre les médecins et les directions des établissements de santé privés
• Concertation au sein du Comité de Suivi du SROS qui pourrait s’ouvrir aux représentants des CME des établissements publics et privés.

L’ouverture de la concertation aux représentants des médecins dans les établissements de santé privés s’impose comme un relais à la mise en place de la réorganisation de la chirurgie en Ile de France de manière à ce qu’elle ne laisse pas de côté les médecins libéraux.

 

 URML-IDF
mis en ligne le 9/05/00