urgence

LES PATIENTS ET LES SYSTEMES DE REPONSE AUX URGENCES

Etude réalisée par la Commission Urgences :
Docteur MARQUER, AUBERTIN, DIAMANT, HESS, LANGE, LIWERANT, MOURIES, PETREL, ROZAN, SILVESTRO, SABBAH.

Union Régionale des Médecins d’Ile-de-France exerçant à titre libéral
104 boulevard du Montparnasse - 75014 Paris.
Téléphone : 01 40 64 14 70 - Télécopie : 01 40 64 14 88 / 01 43 21 96 88
Mail : etudes@urml-idf.org

L’Union régionale des médecins d’Ile-de-France exerçant à titre libéral est un organisme de droit privé régi par la loi 93-8 du 4 janvier 1993. Représentant les 25 000 médecins libéraux d’Ile de France, généralistes et spécialistes, elle assume six missions définies par la loi :

analyse et étude relatives au fonctionnement du système de santé, à l’exercice libéral de la médecine, à l’épidémiologie ainsi qu’à l’évaluation des besoins médicaux ;
évaluation des comportements et des pratiques professionnelles en vue de la qualité des soins ;
organisation et régulation du système de santé ;
prévention et actions de santé publique ;
coordination avec les autres professionnels de santé ;
information et formation des médecins et des usagers.

Composée de 80 élus, tous médecins libéraux en activité, l’Union fonctionne avec un Bureau de six membres et diverses Commissions qui mettent en œuvre les études du champ de la santé et de la profession : Commissions urgences, prévention, conditions d’exercice, SROSS, FMC, codage, communication.

L’Union publie une lettre d’information qui rend compte des travaux menés par les Commissions, comme des actualités relatives à l’exercice libéral de la médecine.

C’est dans ce cadre que la Commission Urgences a mis en œuvre courant 1996 une étude sur la prise en charge des urgences :

pour connaître les satisfactions et les attentes des patients,
pour affiner les connaissances sur l’articulation des prises en charges par les différents acteurs, particulièrement les pratiques des médecins libéraux d’Ile de France.

Nous vous proposons une courte synthèse de cette étude.

Si vous souhaitez découvrir la version intégrale, ou tout simplement obtenir des informations complémentaires sur les activités de l’Union, n’hésitez pas à contacter La commision à l'UP :

Téléphone : 01 40 64 14 76 / Télécopie : 01 43 21 80 34
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Vous pouvez aussi nous écrire :
UPIF, 104 boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

La commission " Urgences et permanence des soins " a souhaité répondre à deux questions :

1. La population est-elle satisfaite de la réponse donnée aux urgences qu’elle ressent ?
2. Devant une urgence ressentie, quel est le comportement d’un patient vis-à-vis des différents systèmes d’urgence (publics et privés) ?

Pour ce faire, deux enquêtes ont été menées : l’une auprès de la population, l’autre auprès des praticiens libéraux.
Dans chaque cas, un panel a été retenu, afin que les réponses soient statistiquement significatives.

Problématique, objectifs et méthodologie

L 'Union des Médecins d'Ile de France a souhaité établir un "état des lieux" du service des urgences en Ile de France. Elle s'est intéressée en particulier à la place des médecins libéraux dans la prise en charge des urgences et aux attentes prioritaires des patients en matière d'urgence.

L’étude a principalement visé à recueillir des statistiques élémentaires et fiables sur le déroulement des urgences (personne contactée, temps d'attente, mode de transport...), pour mieux cerner le comportement des patients en matière d'urgences et dresser une "typologie" des patients (selon leur âge, sexe, profession...), connaître leurs principales attentes (délais, soins...), chiffrer la présence des différents intervenants dans les urgences (pompiers, SAMU, médecins libéraux...), évaluer l'image de ces différents intervenants (points forts et points faibles perçus par les patients).

1500 questionnaires ont été administrés dans les différents départements d'Ile de France, de manière à respecter la représentativité de la population de la région.Les personnes contactées avaient eu recours aux urgences au moins une fois au cours de l'année 1996. Le panel obtenu est représentatif de la population francilienne. La répartition homme/femme (43%-57%) n'est pas celle de la population totale, mais correspond à la structure de la population qui a prioritairement recours aux urgences.

Recours aux urgences et premier appel

L’étude a cherché à déterminer le nombre de fois où un patient a eu recours aux urgences en 1996. La réponse "une seule fois" arrive en tête et de loin (66 %). Les effectifs diminuent ensuite logiquement avec le nombre de fois. On notera tout de même que plus de 16% des personnes interrogées y ont eu recours plus de trois fois. Néanmoins, il convient de préciser que le mot "urgence" est entendu au sens large du terme. Il s’agit d’une urgence "ressentie" par le patient, et non au sens médical du terme.

Selon la tendance générale observée, les personnes interrogées appellent 1 fois sur 4 leur médecin généraliste lorsqu'elles ressentent une urgence. Le médecin urgentiste (20,63%) et le SAMU (15,34%) viennent naturellement ensuite. Le médecin spécialiste habituel est quant à lui peu sollicité (3,55%).

On note quelques variations en fonction de la taille de l’agglomération. Ainsi, les personnes habitants dans des agglomérations de moins de 5 000 habitants ont davantage tendance a appeler leur médecin généraliste (38,36% contre 21,62% dans les agglomérations de plus de 50 000 habitants). Inversement, le médecin urgentiste sera beaucoup moins sollicité dans les petites agglomérations (8,22%) que dans les grandes agglomérations (23,85%). Pour ce qui est des autres services (SAMU, pompiers...), on ne note aucune différence sensible.

Les moins de 24 ans et les plus de 55 ans feront moins appel aux médecins urgentistes (16-17%) que les 25-45 ans (25%).Les moins de 24 ans vont, pour 17,82% d'entre eux, directement à l'hôpital, alors que, passé 35 ans, plus on veillit moins on appelle l'hôpital en premier (7,46%). Concernant les autres intervenants, les résultats sont sensiblement uniformes, quelque soit l'âge. Les femmes font davantage appel à leur médecin généraliste (29,04%) que les hommes (20,06%).

Enfin, il existe également des différences en fonction de la catégorie socio-professionnelle du patient. Les classes intermédiaires (29,46%) et les retraités (29,61%) feront beaucoup plus appel à leur médecin généraliste que les agriculteurs (13,33%) ou les ouvriers (17,31%). Les agriculteurs auraient tendance à faire davantage appel aux pompiers (40%) mais les résultats portent sur 15 réponses ce qui est un peu faible pour établir une certitude.

On s'aperçoit que plus le patient a eu recours aux urgences au cours de l'année, plus il a eu tendance à appeler son médecin généraliste en premier. On a vu que ce dernier était sollicité dans 1 cas sur 4 en moyenne. Or, lorsque la fréquence se situe entre 4 et 10 fois, le pourcentage monte à 37,35%, et lorsque la fréquence dépasse les 10 fois, le pourcentage passe à 46,43%.

Temps d’attente et périodes d’intervention

L'intervention est rapide : d’après les réponses des patients, elle est effectuée en moins de 15 minutes dans plus de 40% des cas, et ce plus particulièrement dans les départements des Yvelines (78) et de l'Essone (91). Cependant, ce temps exprime sans doute plus le temps d’attente ressenti, qui semble donc court à ces patients, que le temps chronométrique. Dans les interventions supérieures à une heure (14,8%), on comptabilise également les urgences de type 3, c'est à dire qui nécessite l'intervention d'un médecin généraliste "dans des délais variables". En outre, le temps d'intervention semble varier en fonction de l'âge du patient, on s'aperçoit que les retraités recoivent l'intervention des urgences plus rapidement (50,88% des cas en moins de 15 minutes). A l'inverse, les 25-35 ans (18%) sont plus nombreux que les plus de 55 ans (8,63%) à attendre plus d'une heure. Ces chiffres peuvent sembler surprenants. Il faut remarquer que ces durées sont estimées après coup et que le rapport au temps n’est pas le même pour tous.

En définitive, il serait plus réaliste de parler de "temps jugé acceptable par le patient" ou pas (1 heure).

Près de 40% des interventions ont lieu de jour et en semaine. Près de 40 % des interventions ont lieu de nuit. Une intervention sur trois a lieu le week-end.Les ouvriers ont recours aux urgences dans 48,08% des cas en semaine et de jour, les agriculteurs dans 53,33% des cas et les étudiants dans 44,09% des cas. On peut par conséquent penser qu'il s'agit d'accidents du travail. A l'inverse, ces catégories socio-professionnelles auront moins recours aux urgences le week-end.

Appréciation de la prise en charge

Neuf patients sur dix ont jugé la prise en charge des urgences satisfaisante, 1 sur 2 très satisfaisante. Toutefois, il reste un mécontent sur dix.Si l’on observe les résultats par département, on s'aperçoit que la tendance générale se vérifie à peu près partout, à savoir 9 patients sur 10 satisfaits de l'appel téléphonique. Néanmoins, alors qu'à Paris, il y a autant de "très satisfait" que de "satisfait", la première réponse l'emporte plus nettement dans le Val d'Oise (60% de très satisfaits contre 30% de satisfaits).

Il y a plus de " très satisfaits " dans les petites agglomérations et plus de satisfaits chez les plus de 55 ans que chez les moins de 24 ans. Dans les agglomérations de moins de 5 000 habitants, on recense près de 67% de "très satisfaits" du premier appel téléphonique contre 45% dans les agglomérations de plus de 50 000 habitants. Dans ces mêmes petites agglomérations, on remarque que les patients sont soit "très" soit "pas" satisfaits. Peu émettent un jugement intermédiaire.

Quelques variations peuvent être observées en fonction du département. Ainsi, le taux de satisfaction atteint près de 97% dans le Val d'Oise. De même que précédemment même si le taux de satisfaction générale est de 95% en Ile de France, l'arbitrage entre "très satisfait" et "satisfait" n'est pas homogène : les "très satisfaits" sont plus nombreux en Seine et Marne (65%) et dans les Yvelines (70%) par rapport à une moyenne de 54% en Ile de France.

Les patients sont à 95% satisfaits du transport. Parmi eux, un tiers a néanmoins été transporté en véhicule privé. La satisfaction vis-à-vis du transport et le délai d’attente sont fortement corrélés, avant même le confort ou autre. Ainsi, 85% des personnes très satisfaites du transport ont attendu moins de 15 minutes ; 30% des patients "pas satisfaits" ont attendu plus d’une demi-heure.

Dans 9 cas sur 10, les patients sont transportés à l’hôpital. Les patients sont 73% à avoir trouvé l'accueil de l'établissement dans lequel ils avaient été transportés satisfaisant. 27% d'entre eux s'en plaignent.Certains patients ont eu à se plaindre de la compétence du personnel. Ils regrettent que des tâches de responsabilités et de décisions soient confiées à des stagiaires jugés inexpérimentés et n’inspirant pas confiance. L’accueil est également considéré comme insuffisant (10%) : les patients, et plus particulièrement les familles et les proches, le trouvent peu sympathique. Le personnel est parfois considéré comme étant peu compréhensif.Au sein même des départements d'Ile de France, on remarque quelques différences : 6 patients sur 10 l'ont trouvé satisfaisant à Paris, alors qu'ils sont 80% en Seine et Marne et même 85% en Essonne. L’insatisfaction s’avère donc particulièrement vive à Paris intra muros.Les patients sont bien plus satisfaits de l’accueil dans les petites agglomérations (plus de 8 patients sur 10) que de ceux des agglomérations de plus de 50 000 habitants (presque 7 patients sur 10).En outre, 9 patients sur 10 sont satisfaits de la pharmacie de garde.

Les souhaits des patients

Plus d’une personne interrogée sur deux n’a pas souhaité répondre à cette question car elle s’estimait satisfaite. Les résultats obtenus portent donc sur une sous-population de 735 personnes.Les patients souhaitent en premier lieu que les délais d’attente soient améliorés. Cela concerne à la fois le délai d’attente du premier intervenant (19,05%) et le délai d’attente des soins dans l’établissement d’accueil (8,98%). Ces attentes paraissent contradictoires vus les résultats précédemment exposés. Cela peut s’expliquer par le fait que, en période de stress, l’attente parait toujours plus insupportable et interminable. Le temps d’attente peut de même être ressenti comme plus long plusieurs mois après l’appel qu’il n’a été dans la réalité. De plus, certains patients attendent davantage que d’autres (plus d’une heure dans des cas extrêmes).

Beaucoup de patients regrettent le manque de moyens mis à disposition des urgences. Ce manque de moyens concerne plusieurs postes. Les effectifs sont jugés insuffisants notamment le week-end, le soir et en période de vacances. On regrette également le manque de pédiatres. Enfin, le manque de moyens matériels a été signalé par les habitants des agglomérations de moins de 5 000 habitants.

Les problèmes d’organisation concernent à la fois les tracasseries administratives, jugées trop importantes, et le manque de communication et de coordination. Les proches se sentent insuffisamment informés et trop souvent délaissés. De même, il faut parfois attendre trop longtemps avant de se voir attribuer une chambre d’hôpital. Enfin, certains ne savent pas à quel service d’urgence s’adresser entre les pompiers, le SAMU, leur médecin généraliste ou directement l’hôpital. Ils ne savent pas non plus comment trouver quelle est la pharmacie de garde.

Conclusion - La prise en charge par les différents acteurs

Les médecins libéraux sont les intervenants de choix en semaine, le week-end comme la nuit, puisqu’ils prennent 62% des appels, contre 38% des intervenants publics (SAMU, sapeurs-pompiers et hôpitaux). Le SAMU ne reçoit qu’environ 15% des appels. Ce rapport est presque constant quelque soit la période horaire, le jour comme la nuit, en semaine ou le week-end.Les patients franciliens sont satisfaits de la réponse aux situations d’urgence apportée par les médecins libéraux. Alors que l’insatisfaction de la prise en charge à l’hôpital est grande, surtout à Paris, seulement 1% des patients interrogés ont fait des remarques sur les médecins généralistes, 0,5% sur les urgentistes et les services des médecins de garde - ces derniers étant pourtant sollicités respectivement dans 25, 21 et 12% des cas.La permanence des soins est bien assurée par les libéraux : le médecin généraliste prend en charge entre 8h et 20h près de 40% des urgences et plus de 25% de l’ensemble de la semaine , jour et nuit confondus.Il est l’intervenant privilégié dans les petites agglomérations (39% des demandes). De même, les femmes, les retraités et les professions intermédiaires font davantage appel à leur médecin généraliste (30%).Quant aux médecins urgentistes, ils prennent principalement en charge les urgences de nuit et du week-end (30%), ainsi que 20% de tous les appels confondus sur l’ensemble de la semaine. Ils sont sollicités surtout dans les grandes agglomérations par la population active (cadres et professions libérales).

Pour obtenir l’étude complète (avec les graphiques, tableaux, etc.), contactez l’Union !