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CONSTATS, ENJEUX ET PROPOSITIONS URML IDF Synthèse d’un séminaire multidisciplinaire
Union Régionale des Médecins
libéraux d’Ile de France
Soucieuse de produire une réflexion novatrice, de refuser une vision de la planification et de la gestion du système de santé par trop centrée sur les structures, la commission a toujours souhaité travailler en collaboration avec les médecins de terrain. La périnatalité est un enjeu fondamental de santé publique en Ile de France. Elle a été inscrite comme l’une des priorités du SROS de deuxième génération. Ces deux éléments ont déterminé notre choix de travailler sur ce thème en 1998. Sans l’implication des médecins libéraux qui ont accepté durant 8 mois de participer à nos travaux rien n’aurait été possible. Je tiens, au nom de la commission SROS et de l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile de France à les en remercier tout particulièrement*. En effet, le groupe a participé à nos cotés à de nombreuses réunions de travail qui n’ont pu avoir lieu à d’autres moments que les samedis ou dimanches et tard le soir en semaine. Il s’est concrètement impliqué dans la recherche documentaire ainsi que dans la rédaction du rapport. L’ Union ne trouvera sa pleine utilité qu’en demeurant toujours soucieuse de travailler quotidiennement avec les médecins libéraux qui, grâce à leur activité sur le terrain, ont une expérience concrète des problèmes de santé publique. Ce travail sur la périnatalité a permis de vérifier la richesse de cette méthode de travail. Espérons que la synthèse
présentée aujourd’hui rende fidèlement compte de la qualité de la réflexion qui
a eut lieu au cours des derniers mois. Dr Marc Alain ROZAN * Mesdames, Messieurs, Belhassen, Bicheron, Bourgueil, Brunet, Daydou, Deschamps, Jaudel, Lanty, Mignard, Naiditch, Poinsot.Sommaire I. Périnatalité en Ile de France : Les constats I.1 Les problèmes identifiés et leurs causes I.2 Les constats marquants en IDF II.1 Appréhender la grossesse comme étant
normale a priori : II.2 La diversité des situations appelle des
solutions locales II.3 Les maternités de Type I en Ile de France,
la prise en charge du bas risque III.1 Le suivi des femmes enceintes en
ambulatoire : un enjeu de la planification III.2 La prise en charge hospitalière :
l’organisation en réseaux inter-maternités et les conditions d’un
fonctionnement optimum
L’Union Régionale Ile de France est d'avis qu'une meilleure coordination des professionnels entre eux est essentielle pour améliorer les résultats de l'activité Périnatalité. Une répartition différente des ressources financières disponibles peut également conduire à une amélioration de la santé. Notamment, la plus grande vigilance doit s'exercer dans le contrôle du rapport coût / performance des moyens mis à la disposition des différents acteurs, d'autant que l’immense majorité des accouchements sont normaux ou à bas risque. Les professionnels de santé libéraux ont une place déterminante dans le suivi des femmes enceintes et de leurs futurs enfants. Leur travail dans les six premiers mois de la grossesse conditionne (a) la qualité du suivi de la grossesse et (b) le bon déroulement de l'accouchement. (AR) Les professionnels de santé libéraux sont, de fait, responsables du bon usage des structures hospitalières privées et publiques et à la base de tout travail de réseau. Les maternités libérales et publiques doivent s'organiser pour travailler de manière coordonnée (a) entre elles et (b) avec l'ensemble des professionnels du secteur ambulatoire. Il n'est pas raisonnable de proposer la disparition à court et moyen terme des maternités de type I capables de garantir des soins de niveau 1 et 2. Si certaines doivent disparaître, on doit doter les autres de moyens humains et matériels améliorés et les conduire à travailler en réseau avec des structures de type II et III. Le secteur libéral (45 % des accouchements en Ile de France) doit recevoir de nouvelles ressources financières pour achever la réorganisation de son activité périnatalité. Cette réorganisation, doit prendre en compte les exigences de coordination qui seront, pour l’essentiel, responsables de l’amélioration des résultats de santé publique. Les réseaux en périnatalité doivent se donner des règles précises, discutées entre professionnels. Le réseau ne peut pas être un simple effet d'affichage ayant vocation d'aider les Centres Périnatals de type III, ou souhaitant le devenir, à obtenir des moyens ou une reconnaissance institutionnelle. D'ailleurs, il ne serait pas justifié d'envisager la création de plus deux Centres Périnatals de type III supplémentaires en Ile de France, en plus des huit centres existants. Certains d'entre eux devront être réorganisés. Mots clés
Avant propos Ce document est destiné à apporter une contribution originale du point de vue des professionnels libéraux aux débats de la CTCN et aux travaux préparatoires au SROS périnatalité d’Ile de France. Il présente les principaux résultats du travail d’un groupe de professionnels libéraux multidisciplinaire (Annexe 1) qui s’est réuni à plusieurs reprises au cours de l’année 1998, à l’instigation de la commission SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) de l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile de France. Le secteur libéral occupe en effet une place importante dans la prise en charge des femmes enceintes en Ile de France puisque, quarante-cinq pour cent des accouchements ont lieu dans des cliniques privées [1]. De nombreux professionnels libéraux interviennent au cours de la grossesse. En terme de méthode, le groupe a privilégié une approche qualitative plutôt que quantitative, menée par ailleurs au sein d’autres institutions (enquête des tutelles en cours). Il a choisi de travailler sur les " problèmes " identifiés par ses membres tous impliqués au quotidien dans la prise en charge des femmes enceintes et des nouveaux-nés. L’analyse en groupe des préoccupations ou des difficultés rencontrées par les professionnels libéraux dans leur pratique quotidienne, a permis de repérer et d’identifier les causes des problèmes vraisemblablement les plus fréquents ou les plus graves, de leur point de vue. Le groupe a travaillé par étapes en cherchant à analyser les problèmes constatés de manière contradictoire. Il a ensuite proposé des pistes de solutions et d’expérimentations à partir du travail d’analyse et de documentation sur les situations problématiques identifiées. Le document présente, dans sa première partie, les constats, puis les enjeux dans le domaine de la périnatalité en Ile de France. Dans une troisième partie, sont exposés les pistes d’actions. Le constat Les résultats en terme de mortalité maternelle et infantile situent la France au 13ème rang des pays de l’OCDE [2]. L’Ile de France, ne se démarque pas de cette moyenne nationale. Les résultats sont variables d’un département à l’autre. L’offre de soins en périnatalité en Ile de France est caractérisée par une inégale répartition sur le territoire régional, notamment en ce qui concerne les structures de type II et III. L’accouchement n’est pas le seul élément qui structure la prise en charge de la grossesse. En amont et en aval de l’accouchement, de nombreux professionnels interviennent dans le suivi des femmes enceintes et de leurs enfants après la naissance (généralistes, sages-femmes libérales, gynécologues médicaux, gynécologues obstétriciens, pédiatres). Les modalités de leur participation exacte restent très mal connues et notamment la façon dont sont réparties entre eux les différents éléments du suivi. Jusqu’en 1990, la grossesse était considérée a priori à risque et l’accouchement comme un évènement systématiquement à risque. Malgré la prise en compte de l’importance du suivi anténatal et post natal, le rapport du Haut Comité de la Santé Publique [3] reste fondamentalement marqué par cette conception. En conséquence, les principes d’organisation retenus, s’appuient sur la médicalisation très technicisée de la grossesse. Ces différents constats dessinent
une situation paradoxale entre les résultats de santé et l’organisation de la prise
en charge des femmes enceintes et des nouveaux-nés en Ile de France. Les enjeux L’enjeu principal, posé par la réflexion prospective sur le thème de la périnatalité en Ile de France, est celui du renversement de la représentation traditionnelle de la grossesse, qui a prévalu jusqu’aujourd’hui, pour concevoir une nouvelle organisation du système de soins. En simplifiant à l’extrême, il s’agit de substituer à l’assertion " toute grossesse est à risque(s) ", l’assertion suivante " toute grossesse est a priori normale ". Ce renversement de représentation a pour conséquence de modifier aussi le raisonnement en termes d’organisation du système de soins. Notre objectif est la prise en charge optimale de la population, dans sa globalité, orientée vers le repérage et la gestion du risque, reposant sur la coordination et la coopération négociée de l’ensemble des professionnels. Il ne s’agit pas seulement de veiller à la répartition spatiale d’une offre de soins de haute technicité. L’amélioration des soins de première ligne comprenant notamment le repérage et la gestion du risque au début et au cours de la grossesse, ainsi que leur articulation avec les soins de deuxième et / ou de troisième ligne deviennent dès lors un objectif principal en terme d’action et de planification. Le développement d’une telle approche doit tenir compte de plusieurs obstacles :
Ces éléments rendent extrêmement difficile le renversement de l’approche classique. Quelles propositions ? Les propositions pour améliorer les résultats en terme de santé découlent de cette analyse. Il s’agit de mettre en place une nouvelle organisation de la prise en charge des femmes enceintes, centrée sur les femmes et non pas sur les structures. Elle entraîne les actions suivantes :
Une attention particulière doit être portée sur les conditions et le coût de la restructuration des maternités en Ile de France. L’ensemble de ces actions implique :
I – Périnatalité en Ile de France : Les Constats Nombre d’accouchements stable, nombre de structures de soins globalement qualifiées d’excédentaires, structures de soins mal réparties, organisation insuffisante des professionnels entre eux, tels sont les faits marquants. C’est en prenant en compte ces données que le groupe a choisi de travailler à partir des problèmes identifiés par ses membres dans la prise en charge quotidienne. I.1. - Les problèmes identifiés et leurs causes I.1.1 Le manque de communication Le manque de communication entre professionnels et l’isolement qui lui est associé a été repéré comme source d’explication des problèmes constatés. Ont notamment été cités : l’articulation difficile voire inexistante avec les services de P.M.I., entre les médecins généralistes et / ou avec les gynécologues obstétriciens et les lieux d’accouchement publics ou privés. La difficulté du professionnel isolé devant des questions éthiques a également été repérée comme étant un problème. Elle pourrait être résolue par des débats pluridisciplinaires. I.1.2 Le manque d’information des femmes Le manque d’information des femmes a été identifié comme un élément pouvant expliquer nombre de problèmes constatés (quel rôle pour les différents tests de dépistage, les échographies, l’allaitement, l’importance du carnet de grossesse...). Ce manque d’information est attribué à la complexité du système de soins qui le rend difficilement lisible pour les usagers. Cette complexité est en partie liée à la multiplicité des intervenants aux logiques parfois contradictoires. La faible valorisation de l’activité d’information, qu’elle soit réalisée au cours du colloque singulier ou par le biais de communications collectives plus élargies, est également un facteur aggravant. I.1.3 Le manque d’information des professionnels Le manque d’information des professionnels est aussi apparu comme un facteur pouvant expliquer nombre de difficultés constatées (qualité et utilité des échographies, suivi insuffisant de la grossesse et du post partum...). Ce manque d’information peut aussi être associé à un manque de formation initiale et / ou continue [5]. Il n’existe pas d’information fiable et accessible sur les performances des différentes structures de soins. Dans ces conditions, une grande partie des professionnels ne sont pas à même d’exercer un jugement véritablement informé sur les structures de soins. I.1.4 La difficulté de préciser le rôle de chaque intervenant Les pratiques sont différentes d'un professionnel à l'autre et le découpage historique des métiers (spécialistes, généralistes, médecins, sages-femmes) ne recouvre plus la réalité des prises en charge. Certains généralistes ou sages femmes ont développé une activité d’échographie obstétricale. A l’inverse, certains généralistes ne suivent pas les femmes enceintes et n’ont pas été formés à cette prise en charge [5]. Le système de soins rassemble des acteurs très différents intervenant chacun de façon spécifique à un moment du processus de la grossesse. Il ne fonctionne pas de manière organisée. Le " bon déroulement " et le " bon résultat " ne font pas toujours l’objet d’un consensus entre les différents acteurs appelés à intervenir. De nombreux problèmes évoqués sont liés, du point de vue du groupe, à la difficulté de faire émerger en Ile de France comme en France une représentation partagée par les femmes et les professionnels de santé de ce que doit être la " bonne " prise en charge d'une grossesse. De plus, la répartition des rôles et des tâches élaborées à l’origine par rapport à un état de l’art donné ne correspond plus à l’évolution de celui-ci. I.2 - Les constats marquants en Ile de France L’ensemble des problèmes constatés et leurs causes permet de dresser un constat critique sur la périnatalité en Ile de France I.2.1 – Une conception de la grossesse comme à risque a priori La réflexion en France sur le thème de la périnatalité reste dominée par une représentation de la grossesse et de la naissance qui met l’accent sur le haut risque et tend à organiser le système de soins à partir des structures permettant de prendre en charge ce haut risque. Face à ce type de situations à haut risque médical, l’importance des structures à haut degré de technicité est incontestable. Néanmoins, le rôle des autres intervenants, dans le processus de prise en charge de la femme enceinte en amont, est tout aussi déterminant et, au premier chef, la femme et son entourage. Il est indéniable que, depuis plusieurs décennies, la grossesse et plus généralement la périnatalité, fait l’objet de progrès importants, " essentiellement " techniques. Les avancées de la technique ont permis d’améliorer considérablement les résultats de santé à la naissance pour l’enfant et la mère. Toutefois, de nombreuses études comparatives avec nos pays voisins [6,14] et de récentes études françaises, ont montré que les dimensions techniques ne suffisent pas à améliorer à elles seules ces résultats et qu’elles peuvent engendrer des effets indésirables. Le rang de la France en taux de résultat au sein de l'OCDE le démontre bien. A titre d’exemple, nous citerons : - la technicisation excessive de la grossesse génératrice d’angoisse quand les résultats sont formulés de façon incomplète ou imprécise aux femmes. Cette technicisation excessive va parfois de pair avec une réalisation sous-optimale des échographies obstétricales amenant à leur multiplication inutile, coûteuse et anxiogène ; - la faible prise en compte des attentes de la femme (demande d’explications, écoute de ses propres problèmes et pas uniquement ceux relatifs au devenir de l’enfant) ; - les sorties après accouchement, trop rapides et mal préparées, génératrices de stress et d’angoisse, voire de réhospitalisations. L’organisation des prises en charge et, notamment, la manière dont les professionnels travaillent de façon coopérative et coordonnée, conditionnent les résultats de santé. A ce titre, le débat actuel, sur les maternités de proximité et la problématique du transfert anténatal illustre bien qu’il est tout aussi important de savoir gérer le risque en amont de l’accouchement et orienter la femme vers un lieu adapté au niveau de risque qu’elle présente, que d’accueillir toutes les femmes au sein de puissantes mais rares " citadelles " offrant la sécurité technique maximale [7]. Or, une gestion efficace du " risque en amont de l’accouchement " passe par l’adhésion des femmes et de l’ensemble des professionnels à un tel principe d’organisation. Cette adhésion est la condition de l’élaboration d’un message clair partagé par les différents acteurs intervenant dans le processus de suivi et de prise en charge de la grossesse. Le temps de communication et d’explication n’est aujourd’hui pas pris en compte dans le système de valorisation en activité ambulatoire libérale et dans la dynamique " productiviste " technique hospitalière. Le groupe a ainsi été le lieu de débats animés sur le manque de prise en compte de la dimension physiologique du processus de la grossesse dans l’organisation actuelle du système de soins. Une approche mettant l’accent sur la globalité et la continuité des soins a été évoquée, au sein même du groupe, comme une alternative possible à un système structuré en priorité sur la technologie. Ce besoin et son absence de prise en compte ont été identifiés, aussi bien au niveau de la formation initiale et continue des différents professionnels, qu’au niveau de l’organisation du système lui-même. I.2.2 – Des résultats améliorables et une offre de soins inorganisée Les résultats dans le domaine de la périnatalité de l’Ile de France peuvent être améliorés. Ils se caractérisent par une position moyenne de la région, et des disparités départementales importantes. Ceci alors même que la région se caractérise par une offre de soins abondante. Le nombre de naissances en Ile de France se stabilisera probablement autour de 160 000 par an dans les années à venir (Source INSEE Modèle OMPHALE M 18). L’offre de soins est inégalement répartie avec une concentration sur Paris notamment en ce qui concerne les maternités de type III (Annexe 2). Les niveaux de soins présentent souvent une inadéquation avec les niveaux de risque. La région est fragilisée par un nombre insuffisant de médecins spécialistes dans certaines spécialités notamment dans le secteur public. Enfin, il est à noter que les évolutions nécessaires s’opéreront dans un cadre budgétaire contraint [8]. Le SROS de première génération, et le bilan qui en a été fait accrédite le constat selon lequel le nombre de lits de gynécologie et obstétriques est suffisant pour couvrir des besoins qui demeureront stables, même si leur nature et leur localisation va évoluer dans les années qui viennent en Ile de France. Par ailleurs, nombres de maternités privées, non isolées géographiquement, faisant moins de 300 accouchements par ans, seront amenées à disparaître dans les années qui viennent. Il est communément admis par les professionnels libéraux que l’exigence de qualité, les contraintes réglementaires et légales qui pèsent sur eux induiront à terme une transformation profonde de l’organisation des cliniques qui sont leur outil de travail privilégié. Ainsi, des constats fait par le groupe sur la périnatalité en Ile de France, ressortent sept points essentiels :
II. - Les enjeux : Les différents constats posés par le groupe de travail conduisent à l’identification de quelques enjeux fondamentaux. L’amélioration des résultats en terme de santé publique dépend de la façon dont les acteurs relèveront ces défis. II.1. – Appréhender la grossesse comme étant normale a priori : un renversement de représentation nécessaire pour organiser le système de soins autour des femmes et des enfants. L’organisation en pôles régionaux centrés sur les structures de type III renforce la traditionnelle hiérarchie hospitalo-universitaire et place les maternités de type III ou souhaitant le devenir dans une course à l’affichage institutionnel de " têtes de réseaux ". Ces réseaux risquent d’être peu investis par les professionnels qui n’y trouveront pas les incitatifs financiers et symboliques à modifier leurs pratiques. Ainsi, l’enjeu de la redistribution des centres de type III perturbe l’élaboration des pratiques coopératives spécifiques aux dispositifs en réseau [9]. Chaque centre cherche à montrer, dans une logique d’affichage institutionnel, qu’il " assure " un grand nombre d’accouchements. Cet affichage, par le biais de conventions de partenariat, ne permet pas de traiter concrètement des modalités opérationnelles de prise en charge. Les " réseaux ", tels qu’ils se développent, apparaissent donc souvent symboliques et très éloignés d’une dynamique centrée sur les préoccupations de l’ensemble des professionnels et des femmes. C’est le cas avec les conventions d’exclusivité ou avec les conventions cadres très larges qui sont proposées aux établissements privés par les centres de type III et dont rien dans le contenu ne garantit l’efficience, (annexe 3). - L’élaboration de la cellule d’orientation des femmes à risques pour toute l’Ile de France, avant même l’élaboration des dispositifs gradués locaux, illustre une démarche descendante peu compatible avec la construction de liens de confiance réciproque, nécessaire au bon fonctionnement d’un dispositif en réseau [10] - Certaines maternités de type I rencontrent des difficultés dans leur collaboration avec les maternités de type III. Notamment, la mise en place du contre-transfert in utero ou, plus généralement, le retour d'information après transfert ou avis devant une situation à risque . Cette même problématique s’applique aux relations entre les centres de type II et III. La dynamique des pratiques en réseaux, visant à améliorer l’organisation des prises en charge, devient, peu à peu, l’enjeu de logiques purement institutionnelles et financières liées à la réorganisation des structures de type III. Ceci alors même que les réseaux devraient être l’outil privilégié de la mise en place de solutions locales. Il importe dès lors d’élaborer l’organisation optimale du dispositif de soins en Ile de France à partir des populations concernées et pas des structures de niveau III. Une telle démarche impose un renversement de représentation vis à vis du processus de la grossesse. Si nous partons du principe que toute grossesse est a priori normale, nous serons amenés à prendre en compte, pour une population donnée, principalement deux questions : - comment repérer et prendre en charge les femmes enceintes qui présentent des risques de tous types (médical, social, psychologique). C’est à dire comment réaliser un suivi efficace et le relier à un dispositif de prise en charge permettant de réaliser les transferts anténatals nécessaires dans les structures adaptées ? - comment prendre en charge de façon optimale les femmes qui vont présenter une urgence vitale ? C’est à dire ; comment gérer l’urgence rare mais grave ? Cette question concerne le dispositif d’urgence en Ile de France.
II.2. La diversité des situations appelle des solutions locales La grande diversité des situations en Ile de France impose la recherche de solutions ad hoc. II.2.1 – Les ajustements entre soins ambulatoires et soins délivrés dans les structures : un enjeu local Une partie des problèmes retrouvés en maternité est intimement liée aux problèmes constatés en ambulatoire et concerne la nature des relations de la structure d’accouchement avec leur environnement. Le spécialiste gynécologue obstétricien a très souvent une activité de consultation qu’il vit ou qui est vécu comme étant en concurrence avec celle du généraliste et/ou celle du gynécologue médical, eux-mêmes en concurrence ou se vivant comme tels. L’absence de communication et de confiance entre professionnels, peut avoir des conséquences néfastes pour les femmes (dans le cas de la prise en charge d’une urgence par exemple, ou même dans le cas d’un retour à domicile mal préparé). L’établissement de " règles de bonnes conduite " entre professionnels apparaît, dès lors, comme une des conditions du fonctionnement optimum d’une maternité privée ou publique. Réfléchir aux bonnes conditions de fonctionnement d’une maternité privée c’est donc aussi réfléchir aux bonnes conditions d’articulation de la maternité avec son environnement, ainsi qu’à la confiance qui peut s’établir avec les partenaires de proximité. Cette confiance peut être plus ou moins formalisée par l’affichage de règles d’ajustement (comme les chartes ou des procédures d’assurance qualité), la mise en place d’outils comme les carnets de santé, de procédures d’évaluation internes et / ou externes [7]. L’émergence de ces pratiques coopératives et de ces outils devraient faire l’objet de financements spécifiques et d’expérimentations tarifaires (indemnisations pour la participation à des travaux collectifs, valorisation selon des modalités à définir de prestations spécifiques, financement de la gestion et de l’évaluation de réseau etc...). Nous y reviendrons de façon plus précise au moment des propositions. C’est aussi réfléchir aux conditions optimum de fonctionnement d’une maternité de type I ou de type II en secteur libéral. Quelles sont les ressources humaines et matérielles nécessaires pour offrir des soins pédiatriques de niveau 1 et 2 ? Quelles sont les dispositions tarifaires et réglementaires à mettre en place pour satisfaire ces conditions ? Ces éléments doivent être abordés dans une réflexion prospective sur l’organisation du système de soins en périnatalité, en Ile de France. II.2.2 – Une dynamique de changement qui pour être efficace doit impliquer les acteurs de proximité au sein d’un dispositif local En effet, si la répartition des rôles et des fonctions relève des débats entre représentants des différentes professions à l’échelon national, dont les arbitrages s’expriment par le biais de la réglementation, les équilibres trouvés sur le terrain sont contingents aux ressources et aux situations locales. La répartition des rôles entre professionnels dans la campagne du département de la Seine-et-Marne, la banlieue des Francs Moisins ou le centre de Paris n’est pas du tout la même. Elle reste largement dépendante de l’offre locale aussi bien en termes de quantité (présence ou non de médecins généralistes, médecins gynécologues, sages-femmes, cliniques ou hôpitaux) qu’en termes de qualité (compétences plus ou moins spécialisées selon les lieux). Les modalités d’organisation des soins sont contingentes à l’offre locale de soins en qualité et en quantité avec une dimension particulière liée aux migrations quotidiennes caractéristiques de l’Ile de France (les lieux d’accouchement pour une même clientèle peuvent être multiples et très éloignés du lieu de suivi). La définition a priori des rôles de chacun n’a pas paru pouvoir être résolue à l’échelon de la région dans sa totalité. Il est probable que les arbitrages actuels au niveau national ne favorisent pas une reconfiguration optimale au niveau local. Or, la prise en charge d’une femme enceinte nécessite des compétences multiples (techniques, relationnelles, sociales…) qui ne sont jamais concentrées entre les mains d’une seule personne. C’est à partir de l’identification des compétences nécessaires et de leur agencement pour obtenir une prise en charge de qualité qu’il nous paraît opportun de travailler. Cette approche par les "fonctions" à réaliser, indépendante des catégories professionnelles, apparaît aussi comme une réponse à l'évolution des ressources médicales disponibles (diminution du nombre des pédiatres, des anesthésistes et des obstétriciens). C’est au sein d’un dispositif local que peuvent être élaborées finement les modalités de coopération / coordination sur le suivi de grossesse. Le dispositif local est constitué d’un ensemble d’acteurs du secteur ambulatoire et du secteur hospitalier de proximité ayant défini des règles de coopération et de coordination. Il peut s’apparenter aux cercles de qualité rencontrés dans le monde de l’entreprise ou dans les expériences étrangères [11,12]. II.3. - Les maternités de type I en Ile de France, la prise en charge du bas risqueL’avenir des maternités de type I est évoqué régulièrement au sein de la CTCN. La perspective de réduction du nombre des cliniques privés en Ile de France qui est évoquée par l’Agence Régionale d’Hospitalisation montre l’importance de cette question dans les années à venir. Si la prise en charge du haut risque demeure une priorité indiscutable, la prise en charge du bas risque n’en reste pas moins essentiel pour plusieurs raisons : - La prise en charge des grossesses normales et du bas risque concerne quatre vingt cinq pour cent au moins de la population des femmes [13]. La plupart des études montre que quatre vingt pour cent des grossesses ne sont pas hospitalisées et parmi celles qui le sont, la moitié présente des pathologies et / ou des problèmes sociaux ne relevant pas d’une prise en charge dans une structure de type III. - Une " bonne " prise en charge est celle qui contribue à diminuer la survenue d’événements indésirables. Cette diminution résulte d’un dépistage systématiquement organisé et une gestion des situations à risques par une intervention coordonnée de l’ensembles des professionnels La particularité des systèmes étrangers en terme d’organisation est d’avoir rendu possible la gestion de ces situations à risques durant tout le temps de la grossesse (voir l’exemple des Pays Bas). Le groupe a souhaité soulever cette question en abordant notamment : II.3.1 - Le problème de l’enfant passager clandestin des maternités de type I. Nous entendons par là le fait que la réglementation notamment tarifaire, ne prend pas en compte, dans les cliniques dotées de maternités de type I, la prise en charge de l’enfant. L’enfant " n’existe pas ", sauf si la clinique a passé un accord avec la caisse primaire pour le financement de berceaux. Il n’est par ailleurs pas prévu de lits d’hospitalisation de nouveaux nés dans les maternités de type I à la lecture des récents décrets sur la périnatalité. Or, en références aux recommandations de la CTCN et à l’avis du groupe, toutes les maternités de type I doivent pouvoir assurer en toute sécurité des soins pédiatriques de niveau 1 et 2. La réglementation tarifaire aujourd’hui inadéquate doit donc le permettre afin d’éviter un nombre de transferts postnatal important, facteur de séparation de la mère et de l’enfant. II.3.2 - Les maternités de type I ayant la capacité d’accomplir des soins de niveau 1 et 2 doivent-elles disparaître ? La disparition des maternités de type I est présentée fréquemment comme un fait inéluctable et allant de soi. Ce type d’évidence relève-t-il de la prophétie autoréalisatrice portée par une logique de la sécurité à tout prix, ou correspond-il à une nécessité pour la population d’Ile de France ? Il nous semble que la question posée est, avant tout, celle de l’équité des soins à la population. Le raisonnement pourrait se décomposer en deux temps. - Quelle doit être la répartition optimale des lieux de naissance pour permettre à toutes les femmes d’y accéder dans un minimum de temps (ce minimum étant à définir) ? - Quelles doivent être les garanties offertes par un lieu de naissance quel qu’il soit ? La réponse à la première question pose le problème de la répartition géographique des lieux de naissance en fonction des " courbes isochrones " et relève manifestement du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire. Quel est ce temps d’accès que l’on peut s’accorder à considérer comme optimum ? La question de la prise en charge urgente des femmes enceintes et des enfants doit être traitée à part entière dans le cadre du SROS urgences. Le temps d’accès est ici à considérer comme relevant de la notion de proximité dans le cadre du déroulement normal de la grossesse. La réponse à la deuxième question pose le problème de l’équipement minimal d’une maternité de type I. En particulier en ce qui concerne les soins pédiatriques de niveau 1 et 2, mais pose aussi les conditions de l’insertion de cette maternité de type I dans une dynamique de réseau avec les professionnels de l’ambulatoire en amont et de l’hospitalier en aval. Parce qu’il y aura une gestion organisée de la prise en charge des femmes enceintes, fondée sur le dépistage et la prise en charge du risque, la maternité de type I offrira des conditions de sécurité satisfaisantes. II.3.3 - Transformer des maternités de type I en type II, pose plusieurs questions : - Comment assurer la phase de transition du passage des maternités de type I en type II ? Il y a dès aujourd’hui de nombreuses situations à régler. Quelles sont les maternités privées qui pourront devenir des maternités de type II ? Le manque de moyens humains ou leur répartition inadéquate impose une réflexion globale dans laquelle la recherche de la complémentarité entre structures est primordiale. Pour être de type II, une maternité doit pouvoir offrir, vingt quatre heures sur vingt quatre, un personnel hautement qualifié, qui n’est pas aujourd’hui suffisant au regard du nombre de structures prétendants offrir ces soins de niveau élevé. Par ailleurs, à moyenne échéance, ne disposer que de maternités de type II est probablement contestable. Est-ce humainement et financièrement réalisable ? Les maternités de type II et de type III rendent-elle un meilleur service à la population en garantissant de meilleurs résultats qu’une organisation coopérative efficace avec les maternités de type I ? III – Propositions Plutôt que de définir qui fait quoi, il semble plus opérationnel dans un premier temps de définir ce qui doit être fait et dans quelle perspective. III.1 – Le suivi des femmes enceintes en ambulatoire : un enjeu de la planification. Il constitue un temps essentiel dont la qualité du déroulement conditionne la bonne prise en charge dans le dispositif d’aval. Le transfert anténatal des femmes à risques vers les maternités équipées de moyens adéquats est opérant dans la mesure où c’est précocement que les situations à risques sont repérées et les femmes orientées vers les lieux adaptés (consultations spécialisées ou structures à haut niveau de technicité) aux risques présentés. A ce titre les modalités d’organisation de ce dépistage précoce peuvent être précisées sur un document de référence comme c’est le cas aux Pays Bas [14]( annexe 4).L’URML IDF propose dans un premier temps un ensemble de principes pouvant constituer la référence optimale de la prise en charge en ambulatoire du suivi de grossesse. Ensuite, il a insisté sur les aspects de communication et d’information, qui sont en effet déterminants. Enfin, nous proposons un cadre de mise en œuvre de ces principes. Il s’inspire de travaux déjà menés sur d’autres sites. III.1.1 – Les principes structurants Ces principes ne s’adressent pas à un
professionnel en particulier, mais concernent tous les professionnels. Ainsi, lors d’un premier contact pour une grossesse, il est important : 1 - D’établir la réalité de la grossesse et en particulier s’assurer de la qualité de la datation de celle-ci. 2 - De dépister les situations à risques. Les risques peuvent être des risques médicaux (ceux-ci sont bien connus et largement documentés dans la littérature et en particulier dans la revue du collège des gynécologues obstétriciens) et sociaux. Les risques sociaux et la littérature sur ce sujet sont moins connus (travail d’investigation à faire sur ce point). 3 – D’informer la femme et de s’assurer sa bonne compréhension sur les thèmes suivants:
4 – De mettre en œuvre la participation active de la femme enceinte à la prise en charge de sa grossesse. Le patient est toujours un co-acteur de sa prise en charge et c’est encore plus vrai pour le processus de la grossesse. La patiente doit donc être bien informée sur le déroulement et les principes de prise en charge de la grossesse mis en place par les professionnels impliqués. La participation active de la femme est liée à la gestion du dossier médical de sa grossesse. La femme devrait détenir son dossier, au praticien de conserver un double. 5 – De rappeler que le dossier médical est un élément central qui garantit un suivi optimum car il peut constituer un outil de communication entre les différents intervenants. Or, pour qu’il soit réellement utilisé par tous les intervenants, ils doivent le valider. Il faut donc envisager les conditions de son élaboration et de son utilisation de telle façon qu’il soit effectivement utilisé par les différents intervenants et aussi par la femme. 6 – Qu’il
existe une interaction optimale entre les professionnels en charge du suivi des
femmes enceintes et que celle-ci constitue l’un des objectifs principaux d’une
bonne prise en charge pendant les six premiers mois de la grossesse. 7 – Que la bonne orientation, en fonction des éléments dépistés, soit un élément majeur du fonctionnement du dispositif. Elle est possible si les différents professionnels connaissent les ressources disponibles (intérêt d’un serveur WEB sur lequel un annuaire des structures et leurs modalités de fonctionnement serait disponible) et s’ils ont défini des règles de référencement entre eux et s'assurent de la bonne mise en œuvre de celles-ci. Cette bonne orientation est particulièrement importante au 6ème mois de la grossesse, au moment de la prise en charge qui concerne l’accouchement proprement dit. 8 – De participer à l’évaluation du fonctionnement du dispositif en partageant l’information, mais aussi, en prenant part aux séances de mise en commun et de restitution des évaluations réalisées. C’est l’un des éléments essentiels du bon suivi des femmes enceintes. III.1.2 – Formation et CommunicationLa formation au fonctionnement du système de soins local (enjeux, acteurs, organisation des rôles et importance des ajustements) est primordiale pour tous les acteurs de santé. Elle constitue un préalable à l’émergence de pratiques coopératives. Cette formation peut s’acquérir au cours de sessions de formation multidisciplinaires centrées sur l’analyse des problèmes rencontrés par chacun. Elle peut prendre modèle sur les méthodes de formation action, les méthodes de résolution de problèmes ou les démarches de cercles de qualité [11-12] qui sont adaptables au secteur de la médecine ambulatoire. Cette formation doit pouvoir être financée et ses résultats évalués. La question de la valorisation des solutions élaborées localement est une condition de son succès. La communication et ses modalités (objectifs, outils, procédures) constituent un moyen de résoudre une grande partie des problèmes identifiés par le groupe. Elle concerne les professionnels entre eux et les relations des professionnels avec les femmes et leurs familles. De nombreux exemples européens peuvent apporter des éléments de réflexions. Le développement de l’informatisation des cabinets de médecins libéraux, le développement du Réseau Santé Social permettent d’envisager la mise en œuvre technique des outils et méthodes de communication qui devront par ailleurs être constitués au moment de l’élaboration des dispositifs locaux de prises en charge des femmes enceintes et de leurs enfants. III.1.3 – L’importance des dynamiques locales L’amélioration de l’organisation de la prise en charge de la grossesse, impliquant l’ensemble des professionnels du secteur ambulatoire, doit s’appuyer sur des principes généraux. Sa mise en oeuvre concrète sur le terrain doit être accompagnée et organisée dans le cadre de processus expérimentaux, développés à l’échelon local, s’appuyant sur une dynamique de changement désirée par les acteurs eux même. Les travaux exploratoires déjà menés sur les résistances aux changements dans le monde libéral montrent majoritairement [15-16] que c’est le contact entre professionnels lors de sessions de formations continues, qui offre réellement les moyens de modifier les pratiques. Par ailleurs, les dispositifs de dépistage, de repérage et de gestion du risque seront efficients grâce à l’implication des différents protagonistes. Ceux ci doivent pouvoir s’interpeller au quotidien et à distance dans la prise en charge de leurs patients. C’est donc bien la dynamique locale des acteurs de terrain qui constitue le moteur du changement souhaité. A ce titre, le travail du groupe a permis de démontrer qu’un échange multidisciplinaire sur les dysfonctionnements de la pratique quotidienne permet d’améliorer la compréhension de chacun concernant les enjeux et les réalités vécues par les autres. Mais, pour soutenir l’innovation au-delà de la réflexion, les expérimentations de terrains doivent pouvoir déboucher sur des transformations tarifaires et / ou des alternatives aux modalités traditionnelles de rémunération des professionnels comme sur l’élaboration de critères nouveaux de mesure de la performance. Les maternités de type I offrent un support pour la constitution, à titre expérimental, de pratiques en réseau que l’URML IDF pourrait soutenir.
III.2 – La prise en charge hospitalière : l’organisation en réseaux inter-maternités et les conditions d’un fonctionnement optimum L’importance des dispositifs de proximité, pour mettre en place de nouvelles modalités de coopération et de coordination en ambulatoire, ne doit pas masquer l’importance des modalités de coopération et de coordination entre les acteurs du dispositif d’aval. III.2.1 Quelle place pour quelles maternités de type I en Ile de France ? La réflexion sur les
conditions d’organisation des réseaux inter-maternités en Ile de France est
contingente de l’organisation, du nombre et des caractéristiques des établissements
libéraux dans lesquels pourra continuer à accoucher une parturiente sur deux dans la
région. Dans une logique libérale, ou l’activité détermine la rentabilité de la structure, la masse critique correspond bien à une logique économique. La productivité constitue dés l’ors une condition de la survie de la structure de soins. Pour un fonctionnement donné, il existe un seuil de rentabilité qui est lié à un volume d’accouchement. Garantir au minimum des soins de niveau 1 et 2, associé à l’expertise des équipes, la possibilité d’assurer les gardes implique un volant d’activité suffisant pour une maternité de type I. Au sein du groupe, le seuil de rentabilité retenu se situe autour de 1200 accouchements par an, dans une maternité comptant 25 lits adossés, sur une activité de chirurgie permettant de " pooler " certains professionnels. On pense ici notamment aux anesthésistes. Il implique qu’à terme, nombre de maternités dans les cliniques d’Ile de France devront se restructurer. Aujourd’hui, l’activité de la maternité n’est pas financièrement intéressante pour les établissements privés qui ont au minimum un objectif d’équilibre de leur budget. Par ailleurs, les modes de rémunérations et les contraintes en terme de personnels et de sécurité limitent tout gain significatif de productivité. De ce fait, l’activité de maternité ne peut se concevoir isolément dans un établissement car elle ne lui permettra pas d’assurer sa survie en terme financier. Par ailleurs, devront être envisagés l’accession au Type II d’un certain nombre d’établissements privés, et le financement s’y afférent. Au sein du groupe un débat sur l’avenir de l’activité des obstétriciens dans le monde libéral a mis en évidence le refus d’une part significative de la profession de se cantonner au seul suivi des grossesses à bas risques. Ce qui ne correspond d’ailleurs pas à une utilisation optimale des compétences des obstétriciens. Il ne s’agit pas ici de proposer une multiplication des structures de type II en Ile de France. Mais de formuler le souhait que le secteur libéral, à l’occasion de la restructuration à venir, puisse prendre une place correspondant à l’importance de son implication dans le suivi des femmes enceintes. Actuellement seuls deux établissements libéraux sont de niveau II. Ces différents points dessinent les contours de ce que pourront être demain les maternités libérales en Ile de France et quel sera leur rôle. Elles seront d’abord les maternités de proximités, en lien avec leur environnement, capable d’assurer des soins de niveau 1 et 2. Elles devront également être capables de dépister le risque et de le gérer en lien avec leurs partenaires au sein des réseaux inter-maternités. L’essentiel de ces maternités sera de type I. Pour autant, un certain nombre d’entre elles seront capables de s’organiser pour accéder au type II. Nous considérons que l’accomplissement des transformations que cela implique, en clair, la restructuration de ce secteur d’activité, permettra la prise en charge de la population, dans des conditions de sécurité satisfaisante et à un coup financier supportable. Ce coût sera probablement inférieur à celui que pourra assurer le secteur public à législation constante, du fait que nombres d’actes ne sont toujours pas rémunérés dans le secteur libéral. Dernier point devant précéder l’examen de ce que pourront être demain les réseaux inter-établissements, les changements à venir impliquent une restructuration. Cette dernière à un coût. Quels seront les moyens offerts au secteur libéral pour se restructurer en Ile de France sachant que la sanction économique s’applique aux établissements privés de manière bien plus prégnante que dans le secteur public ? III.2.2 –La déontologie du fonctionnement en réseau, l’importance du contre-transferts Le développement des réseaux inter-maternités, comme nous l’avons déjà évoqué en première partie, est aujourd’hui initié par de nombreux centres de type III. Les conditions de partenariat sur le plan opérationnel sont, à l'heure actuelle, peu développées. Le succès des réseaux passe par l’établissement de règles de coopérations partagées par tous les professionnels hospitaliers, quelle que soit leur position dans le dispositif. A ce titre un ensemble de critères opposables (droits et devoirs du fonctionnement en réseau) nous apparaissent comme les règles déontologiques minimum propre au fonctionnement en réseau. Ainsi, les centre périnataux de type III doivent garantir :
Il est important de bien percevoir que la tête du réseau n’existe que par la qualité du service et de la concertation qu’elle propose aux centres de type I et II qui maîtriseront les flux. Les praticiens libéraux ne pourront durablement s’inscrire dans une logique en réseau si le service est mal défini ou rendu. Un réseau est un jeu gagnant / gagnant. Ces dernières années, l’apparition de centre de type III s’est traduite par l’affaiblissement sensible des maternités libérales situées dans leur zone de chalandise. Ce qui témoigne d’une faible capacité, jusqu’à présent, à mettre en œuvre des complémentarités. III.2.3 – Privilégier la réorganisation des maternités de type III plutôt que la création et inciter le développement de dispositifs de proximité. Il est absolument irréaliste de considérer qu’il sera possible d’installer plus de dix centres périnatals de type III en Ile de France. Les ressources humaines et financières ne le permettront probablement pas. De plus, si la spécificité de l'Ile de France permet de s'interroger sur la pertinence du maintien d'un nombre aussi important de maternités de type I qu’actuellement, on voit mal pourquoi il en irait différemment des centres de type III. Ils bénéficient eux aussi des infrastructures de communication rapide d'Ile de France. La réorganisation des structures de type III et leur répartition optimale sur le territoire d’Ile de France seront efficaces dans la mesure où elles seront articulées sur un ensemble de dispositifs de proximité organisés pour un repérage et une prise en charge optimale des femmes à risques. Il conviendra alors de favoriser le développement de dispositifs de proximité, en périnatalité, adaptés au dépistage et à la prise en charge des femmes à risques. Ces dispositifs s’adressent à une population localisée sur un territoire donné. Ils seront composés a priori par l’ensemble des professionnels pouvant intervenir dans le processus de la grossesse qu’ils soient du secteur public ou du secteur privé et prêts à s’engager dans des démarches visant l’amélioration des prises en charge. Un dispositif périnatal de proximité existe dans la mesure où les professionnels ont défini eux-mêmes des modalités de coopération et de coordination, leur permettant d’atteindre les objectifs de dépistage et de repérage du risque chez les femmes enceintes qui peuvent avoir recours à ce dispositif. C’est au travers de ce dispositif que doivent être définies localement, en référence aux données de la littérature et de la réglementation, les modalités d’ajustement, les outils, les systèmes d’informations, les systèmes de valorisation et d’évaluation pour satisfaire aux objectifs de prise en charge. C’est aussi au sein de ce dispositif que doit être définie, localement et collectivement, la répartition des rôles et des fonctions de chacun en tenant compte des contraintes et ressources locales. La mise en oeuvre peut s’inspirer des démarches projets et doit s’appuyer sur les initiatives de terrain. On peut, à ce titre, se référer aux différents cahiers des charges d’expériences de réseaux. L’Union Régionale Ile de France se propose de soutenir, par les divers moyens dont elle dispose, une ou deux expériences de terrain innovantes dans le domaine de la périnatalité. Conclusion Le contexte introduit par les ordonnances Juppé a modifié en profondeur le jeu de la régulation de l’offre de soins puisqu’il a introduit de nouveaux acteurs (ARH, URCAM). Au-delà des outils et des acteurs nouveaux présents dans le paysage sanitaire, ce sont aussi de nouvelles modalités de raisonnement qui apparaissent dans le système de soins français traditionnellement cloisonné et orienté vers la gestion de l’offre de soins.Le développement de la
réflexion en santé publique, l’approche populationnelle des problématiques de
santé et des politiques qui s’y rattachent, offre la possibilité de renouveler
l’analyse de la performance du dispositif de soins. La possibilité d’expérimenter de nouvelles formes organisationnelles de prises en charge, en y associant aussi de nouvelles modalités tarifaires, offre l’opportunité de mettre en œuvre des projets innovants. Les professionnels libéraux sont prêts à soutenir et accompagner en partenariat avec d’autres acteurs institutionnels, des travaux de ce type dans le domaine de la périnatalité. L’URML IDF est disposée à soutenir localement leur démarche. Ces travaux doivent être conçus comme expérimentaux, accompagnés sur le plan méthodologique, s’appuyer sur des dynamiques de terrain et recevoir des financements. La mise en œuvre du SROS dans le champ de la périnatalité en Ile de France implique de nombreux changements dans le système de soins. Ceux-ci bouleversent les représentations des acteurs de santé, les principes d’organisation entre eux et les rapports de forces qu’ils sous tendent. Un tel processus offre la possibilité de transformations importantes sur le terrain, des rôles, des identités et des pouvoirs. Il doit, pour parvenir à s’inscrire dans les pratiques, être guidé par une représentation partagée de ce qui doit être la meilleure prise en charge de la grossesse au regard des connaissances actuelles sur la question. Les professionnels libéraux qui interviennent pour une grande part dans le suivi des femmes enceintes et des nouveaux-nés jouent un rôle à la fois dans la réflexion, dans l’innovation et dans l’émergence de cette perspective partagée. Ce rapport, élaboré par un groupe de professionnels libéraux, soutenus par leur Union Régionale, se veut une étape dans la réflexion et la mise en œuvre de nouveaux modes de prise en charge. Le groupe ne prétend en aucune manière poser à cette occasion l’ensemble des questions auxquelles devront répondre les acteurs publics et privés de la périnatalité. Pour autant, il espère être parvenu, par un diagnostic lucide, à ouvrir des pistes pour l’action. Annexe 1 Liste des membres du groupe de travail M. Willy BELHASSEN, sage femme, Paris (75)Mme Françoise BICHERON, sage femme, Saint Cloud (92) Dr Yann BOURGUEIL, médecin spécialiste en santé publique, Groupe Image, Saint Maurice (94) Dr Simone BRUNET, gynécologue médical, Bagneux (92) M. Emmanuel DAYDOU, responsable du service études, URML IDF, Paris (75) Dr Marie-Odile DESCHAMPS, gynécologue médical, Paris (75) Dr Sylvia JAUDEL, gynécologue obstétricien, Evry (91) Dr Dominique LANTY, généraliste, membre de la commission SROSS de l'URML IDF, Claye Souilly (77) Dr Anne MIGNARD, généraliste, Paris (75) Dr Michel NAIDITCH, médecin spécialiste en santé publique, Groupe Image, Saint Maurice (94) Dr Rosemonde POINSOT, pédiatre, Paris (75) Dr Marc-Alain ROZAN, gynécologue obstétricien, Président de la commission SROS de l'URML IDF, Aubervilliers (93) Données sur l'offre de
soins en périnatalité en Ile de France
Source : CRAM IDF (31 décembre 1995)
Répartition des maternités de type iii par département en Ile de France
Source : CTCN Annexe 3 CONVENTION DE PARTENARIATLa présente convention est établie entre : Etablissement d'hospitalisation Les objectifs visés tiennent à la volonté de développer les relations entre les équipes médicales et paramédicales, à la nécessité de faire bénéficier aux patients des soins les plus adaptés au moindre coût pour l'assurance maladie, à renforcer la sécurité et la continuité des prises en charge, et ce, en fonction des compétences médicales et des spécificités respectives des établissements. L'adhésion à ce réseau est une démarche volontaire, individuelle, révisable, non exclusive, fondée sur la confiance réciproque et le respect mutuel des intervenants respectant le libre choix des patientes. ARTICLE I : OBJET DE LA CONVENTION DE PARTENARIAT La présente convention a pour objet la mise en place d'un réseau de soins entre et , fondé sur la complémentarité des activités, des moyens et des compétences scientifiques et médicales des deux établissements. ARTICLE II : LES DOMAINES ET LES MODALITES DE PARTENARIAT Compte tenu de la spécificité de dans le domaine de la Médecine Périnatale, c'est dans le cadre de l'organisation du diagnostic prénatal, des transferts in utero et des soins postnataux hautement spécialisés que la convention de partenariat trouvera son développement privilégié. A) - Le diagnostic prénatal Cette convention de partenariat intègre de fait et de droit ses différents membres à l'équipe pluridisciplinaire dont la composition est définie par l'article R 162-19 (alinéa 2) du décret 97.378 du 28 mai 1997 relatif aux centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal dont à l'intention de demander la création dans son établissement de santé dès que les modalités d'application seront publiées au JO. Cette participation au centre multidisciplinaire de diagnostic prénatal de concerne les médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique, les échographistes, les spécialistes de génétique médicale, les pédiatres, les psychiatres et les fœtopathologistes. B) - Les transferts in utero |